回歸良性的收入結(jié)構(gòu)

“這個(gè)問題，得從醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)談起。”今年48歲的廖冬平，1992年就在三明市西部山區(qū)將樂縣醫(yī)院工作，從普通醫(yī)生干起，2002年起擔(dān)任院長。

將樂不大，人口18萬；也不算富，經(jīng)濟(jì)總量和財(cái)政收入在三明市排名均偏后。“不當(dāng)家不知柴米貴”，自從當(dāng)了院長，廖冬平的主要精力一度就放在如何賺錢上，“不像院長，倒更像商人”。

2011年，縣醫(yī)院總收入7500萬元，藥品耗材收入和醫(yī)務(wù)性收入，二者六四開；到2015年，這二者則顛倒為四六開。醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)技“含金量”顯著增加，更關(guān)鍵的是，總收入的“含金量”也不一樣了。

“醫(yī)改前，我們的藥品和耗材的利潤率分別為11%和5%，再加上醫(yī)務(wù)性收入，純收入約3600萬；2015年總收入約1個(gè)多億，因?yàn)槿∠思映桑幤泛秃牟牡睦麧櫈榱?，但醫(yī)務(wù)性收入則達(dá)到7800萬，這也是我們的純收入。兩者相較，增長了1倍多，這就是‘含金量’。”

將樂縣醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，也是三明市22家公立醫(yī)院的一個(gè)縮影。22家公立醫(yī)院藥品收入由2011年醫(yī)改前的近8億元、占比四成半以上，下降至2015年的6億元、占比不到兩成半；醫(yī)務(wù)性收入則由6.59億元、占比不到四成，逐步上升至2015年的15億多元、占比近六成半。

“收入結(jié)構(gòu)改變了，醫(yī)院再也用不著當(dāng)‘過路財(cái)神’了——替藥商賣藥，大頭兒人家賺，我們的名聲也搭進(jìn)去了。”如今，廖冬平終于能夠挺起腰板，回歸到“一門心思抓管理、抓技術(shù)”的院長角色，而公立醫(yī)院也回歸至公益本色。

為讓這種公益本色持久下去，政府自然不能袖手旁觀，“‘年薪制’就是政府向公立醫(yī)院購買公益服務(wù)的新路。”詹積富說。

按照醫(yī)改設(shè)計(jì)，三明22家公立醫(yī)院的工資總額，直接取決于“年度醫(yī)務(wù)性收入”，由此，“年薪制”應(yīng)運(yùn)而生。2014年，將樂縣臨床醫(yī)生年薪平均為9.1萬元、護(hù)士為7.8萬元。而醫(yī)改前的2011年，二者分別為5.4萬元和4.8萬元。“過去靠多賣藥品、多用耗材、多開檢查，每年人均工資最多也只能凈增5000元。醫(yī)改后，醫(yī)院只有1名醫(yī)生因個(gè)人原因去了廈門，同期我們又引進(jìn)了1名副高、3名主治和1名研究生。”讓廖冬平滿意的不光是增收，“要知道，現(xiàn)在的增收，是建立在不用‘剝’患者的‘皮’的基礎(chǔ)上，這是道德的紅利、職業(yè)的紅利，更是改革的紅利。”

為了不走“回頭路”

已釋放出紅利的“三明醫(yī)改”，會不會走上“回頭路”呢？

“年薪制”還有一個(gè)目的，就是為了建立一道不再“回頭”的制度約束。

藥品和耗材的加成取消了，醫(yī)院和醫(yī)生再多開，也無利可賺。可還有個(gè)漏洞，那就是“小病大醫(yī)”。

于是三明在2013年和2014年先后出臺了“單病種付費(fèi)制度”和“患者次均門診/住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制度”。舉個(gè)例子：國家鼓勵(lì)順產(chǎn)生育，但如今更多的人愛選擇剖腹產(chǎn)。像將樂縣這樣的二級公立醫(yī)院，順產(chǎn)價(jià)格為1200元、剖腹產(chǎn)是4500元，醫(yī)院自然樂意患者選剖腹產(chǎn)。但在“單病種付費(fèi)”規(guī)定下，三明將此統(tǒng)一核定為3600元，超出了，醫(yī)院自付；結(jié)余了，醫(yī)院自留。這樣的單病種，三明一共選定了30個(gè)。“這個(gè)叫‘臨床路徑’，也是國際上的通行做法。”三明市衛(wèi)計(jì)委副主任于修芹說。

同理，“次均費(fèi)用”，就是指當(dāng)年醫(yī)院門急診病人和出院病人的平均費(fèi)用，也被三明市醫(yī)管中心規(guī)定了一個(gè)固定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。超出了，醫(yī)院自付。

“可如果我們在治療過程中發(fā)現(xiàn)變異和其他并發(fā)癥，那無論是‘單病種付費(fèi)’還是‘次均付費(fèi)’，結(jié)果都可能大大超出所核定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。那我們是治還是不治？”三明市第一醫(yī)院眼科主任鄭紅的擔(dān)心，其實(shí)也代表了全市醫(yī)務(wù)工作者的疑慮。而這也正是公立醫(yī)院院長們最初質(zhì)疑醫(yī)改可行性的一個(gè)“能夠擺在桌面上”的理由。

三明對此早有預(yù)料：允許三級和二級公立醫(yī)院分別有20%和15%的變異率，真發(fā)生了，就退出“單病種付費(fèi)”，該怎么治還怎么治。

“有這個(gè)比例就放心了。其實(shí)以往更多的患者還有這樣一種心理：難得到醫(yī)院做次手術(shù)，干脆就做次全面檢查，看看還有哪些潛在的問題，順道一起治了。在檢查化驗(yàn)可以掙錢的時(shí)代，這也是‘小病大治’的一大原因。”鄭紅說。自從白內(nèi)障手術(shù)被列為“單病種付費(fèi)”后，手術(shù)量不減反增，“因?yàn)楸纫郧氨阋肆?000多元，醫(yī)改前一年最多做900例，2015年做了1136例。”

至于“次均標(biāo)準(zhǔn)”，廖冬平一開始覺得“根本不可能”。2011年，將樂縣醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用實(shí)際額為7800元。2013年，三明給他們核定的標(biāo)準(zhǔn)為5000元。“要完成這個(gè)目標(biāo)就只能在管理上下功夫，要由我們自己消化。”

有加強(qiáng)管理的壓力，但同時(shí)也有自我消化的動力。如果有結(jié)余，結(jié)余部分的60%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院專項(xiàng)用于績效工資發(fā)放。

2015年，將樂縣醫(yī)院城鎮(zhèn)職工次均費(fèi)用實(shí)際額為5142元。而這一年，三明市給他們核定的住院“次均標(biāo)準(zhǔn)”為5300元。為什么還提高了呢？　這是三明醫(yī)改確保“不回頭”的又一既定之策：根據(jù)各縣醫(yī)院實(shí)際情況，“次均標(biāo)準(zhǔn)”每年一調(diào)整，一院一標(biāo)準(zhǔn)。

之前任職10年院長期間才攢下1800萬元，醫(yī)改后一年就結(jié)余3000多萬元的廖冬平，又得到了市縣兩級政府卸下“醫(yī)保虧損”的包袱后不斷加大的財(cái)政投入，3年來累計(jì)投入2億多元。如今將樂縣醫(yī)院添了不少先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備“大件”，并新開設(shè)了ICU病房、腫瘤微創(chuàng)等。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，三明市22家公立醫(yī)院城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用由改革前2011年的6553元下降到2015年的5343元；城鄉(xiāng)居民?。ê擎?zhèn)居民、新農(nóng)合農(nóng)民）　住院個(gè)人次均自付費(fèi)用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元。

醫(yī)改后，一門三兄弟又“回歸”本位：公立醫(yī)院回歸公益身份、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能?；貧w是回歸，但不是回歸到同一口鍋里重吃“大鍋飯”：醫(yī)院靠普惠服務(wù)立身社會、醫(yī)生靠醫(yī)技能力體現(xiàn)價(jià)值、藥品靠療效性價(jià)站穩(wěn)市場。

然而，并不是所有人都會為這樣的“回歸”叫好，比如藥商。

黃斌他們這個(gè)鏈條的上游，一些人選擇了離開三明。“很簡單，三明醫(yī)改讓他們沒錢賺了。”還有一些人則選擇了另外一種方式：斷貨。

“自醫(yī)改后，我們醫(yī)院有7個(gè)品規(guī)的藥長期缺貨。”三明市第一醫(yī)院黨委書記周章彥告訴記者。不光三明市第一醫(yī)院，泰寧縣醫(yī)院2014年前5個(gè)月連續(xù)3次采購藥品中，有57種（次）　缺貨，其中10個(gè)品種連續(xù)3次缺貨。

2014年8月，國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心調(diào)研組蹲點(diǎn)三明，實(shí)地調(diào)研三明醫(yī)改。據(jù)調(diào)研組組長應(yīng)亞珍分析：三明公立醫(yī)院改革首先觸動了醫(yī)藥流通領(lǐng)域的既得利益，動了一些企業(yè)、一些人的“奶酪”，他們不僅痛惜在三明地區(qū)的利益損失，更擔(dān)心這一做法一旦推廣到全國，必將帶來巨大的利益損失。

醫(yī)改這道難題，在三明實(shí)現(xiàn)了“破冰”，但利益博弈并未結(jié)束、深化改革仍在路上……

(來源：人民日報(bào) 記者 趙鵬)