背不動的“包袱”

“三明醫(yī)改”動力源于壓力，而這種壓力的最大感受者，莫過于張煊華。老張是三明市財政局副局長，分管全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金管理。

三明是因國家小三線建設(shè)而誕生的城市，但“未富先老”，退休人員比重頗高。2011年，城鎮(zhèn)職工贍養(yǎng)比為2.06∶1，到2015年時，變?yōu)?.7∶1。地處閩中山區(qū)，三明市經(jīng)濟總量和地方財政收入，均排名福建省中等靠后。

2010年，三明市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。“這個虧損量，當(dāng)時在全省排在前列，占全市當(dāng)年本級財政近15%，我們已根本無法兜住底了。基金還欠付全市22家公立醫(yī)院醫(yī)藥費1700多萬元。”如此巨量虧損和剎不住的勢頭，讓搞了一輩子財務(wù)工作的老張，壓力山大。

因何虧呢？“用藥量太大。”

據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒對醫(yī)院門診和住院費用的統(tǒng)計，2009年以來，全國醫(yī)療總費用按人均計算，5年內(nèi)幾乎翻了一番：2009年為784元，2013年為1467元，年均增長率17%。福建的情況也一樣：2010年全省縣級以上醫(yī)院醫(yī)藥總收入為242.2億元，2014年猛漲至452.1億元，增長了86.67%。再具體到三明市，情況如出一轍：2005年為6.49億元，2011年猛漲至16.9億元，年均增幅為17.92%。

還有一個反證。

2012年2月，三明正式啟動醫(yī)改。第一個動作就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區(qū)）的129種輔助性、營養(yǎng)性且歷史上疑似產(chǎn)生過高額回扣的藥品品規(guī)，列為第一批重點跟蹤監(jiān)控對象。三明規(guī)定：凡采購使用這129種品規(guī)的全市22家公立醫(yī)院，必須備案，醫(yī)院院長要審批簽字、開具處方的醫(yī)生要簽字備案且公開公布采購數(shù)量。

措施實施一個月后，原本一直剎不住的“醫(yī)藥費用猛漲”，終于回落。2012年5月，全市22家公立醫(yī)院藥品費用環(huán)比下降1673.03萬元。“統(tǒng)計一出來，我就粗算了一下，一年差不多能節(jié)省下兩個億。那上年的窟窿，不就補平了？”果然，2012年底，三明職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次結(jié)余2200多萬元。老張的興奮，也讓三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中的其他成員看到了曙光。這說明他們找準了醫(yī)改的核心癥結(jié)——藥。

這一年，三明市將原本分由3位副市長各管一攤的醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保三項工作，統(tǒng)一交給了1位副市長來管。而張煊華也成了這場改革的積極參與者。

“瘋狂”的藥價

藥價到底有多“瘋狂”？

詹積富可謂知根知底。如今是三明市委常委、宣傳部長的詹積富，從2012年至今擔(dān)任三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長。此前，他擔(dān)任過三明市藥監(jiān)局局長，之后又升任福建省藥監(jiān)局副局長，早在這個任上時，他就曾上書省委，剖析了藥品招標“越招越貴”的“亂局”。

一亂，亂在“一藥多名”。全國有6000多家藥廠，其生產(chǎn)的95%以上的藥品品種為仿制藥。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，臨床上使用的常用藥，實際也就1000余種。而中國市場上有1萬多種。哪里來的呢？許多品種其實就是變更了一下包裝的劑量、數(shù)量、規(guī)格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。曾有統(tǒng)計顯示，在200種常用藥品中，有4個、5個、6個、7個藥名的，分別占到20%、25%、25%、15%。

二亂，亂在“流通層層加價”。藥廠生產(chǎn)出來的藥，并非直接就能到醫(yī)院，而是要在流通領(lǐng)域?qū)訉虞氜D(zhuǎn)，一路加價：首先是一級總代，其次是多為私人承包的二級代理商，之后進入醫(yī)院還要層層過關(guān)，包括醫(yī)院負責(zé)人的許可、藥房默許列入用藥名錄、醫(yī)生答應(yīng)用藥開方，到了這里后才是醫(yī)藥代表走到臺前，推介給醫(yī)藥配送公司，配送公司加價后送進醫(yī)院，最后醫(yī)院才堂而皇之地加價國家規(guī)定的15%。到患者手里的藥價，經(jīng)過如此層層加碼后，可能已經(jīng)上漲了幾倍、十幾倍甚至幾十倍。

剛開始，詹積富也并不明白這樣的流程圖譜。只是奇怪福建本地某制藥企業(yè)生產(chǎn)出來的注射用頭孢美唑鈉（0.5克），出廠價只有7.2元/瓶，本地卻買不到，出售給了河南周口某醫(yī)藥公司，這家公司再以24.18元/瓶的單價回售給福州某家醫(yī)藥公司，福州的醫(yī)藥公司最后以24.45元/瓶的中標價，配送到福建省各個公立醫(yī)院，再往后，醫(yī)院加價15%變成了28.1元/瓶。

這樣的過程，今日依舊在許多藥品身上反復(fù)上演。“這個過程叫‘過票’，實際上藥品就在倉庫不動，每過一次票就洗一次錢。”來自江西的黃斌2004年在三明第一個開辦了民營藥品配送公司，名叫鴻泰藥業(yè)。“這個行當(dāng)賺錢容易，所以競爭也格外激烈。最激烈時，剛?cè)腴T的醫(yī)藥代表向藥廠拿藥時，即使不加價銷售、不要發(fā)票，只要弄到過票公司開張假票，賺其中稅收也足以生存。”

不過即使搞明白了流程，三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組依舊“沒轍”：藥名審批，他們管不了；流通加價，他們也控制不了。然而這張圖譜中有一道繞不開的環(huán)節(jié)，卻是他們能管到的——那就是，不管藥名如何七十二變、流通如何八十一轉(zhuǎn)，最終都得進入公立醫(yī)院，才能變現(xiàn)。

“三明醫(yī)改”的第二個動作，由此切入：斬斷藥品和醫(yī)院之間的利益鏈條。