今日泉州網(wǎng)2月19日訊 南安市政府信息公開文件有關醫(yī)療保障通知，對于新家合醫(yī)療統(tǒng)籌補償，特大病種住院報銷，城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助這三項怎么申請和辦理作出規(guī)定，對于城鄉(xiāng)低保戶、特別困難群眾申請醫(yī)療救助有幫助。我們?nèi)渴占谶@里，供市民辦事使用，全部有章可循。

南安市政府關于新農(nóng)合參合人員申請?zhí)卮蟛》N住院報銷補償規(guī)定的通知

南安市人民政府辦公室關于印發(fā)南安市城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助制度的通知

南安市人民政府辦公室關于印發(fā)南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的通知

南政辦〔2015〕55號

2015年3月27日，南安市人民政府辦公室印發(fā)《南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案》，以下為方案全文：

南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案

為全面貫徹落實省委、省政府關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高保障水平。2015年起新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年470元，其中政府補助標準從每人每年320提高到380元，農(nóng)民個人繳費標準從每人每年70元提高到90元。結(jié)合我市新農(nóng)合基金運行情況，調(diào)整制定全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案如下：

一、基金分配

新農(nóng)合資金按普通住院基金、重大疾病大額醫(yī)療費用補充補償基金(由設區(qū)市統(tǒng)籌)、門診特殊病種統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金進行分配，風險基金按3%逐年提取，當達到當年籌資總額10%后不再提取。除補充補償基金由設區(qū)市統(tǒng)籌外，其它統(tǒng)籌基金可相互調(diào)劑使用。

二、補償方案

按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案。嚴格基金補償范圍，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費用的補償。對于國家和省有關政策規(guī)定的特殊補償項目，應先執(zhí)行國家專項補助政策，剩余部分的醫(yī)療費用再按新農(nóng)合報銷規(guī)定給予補償。納入免費治療的項目，不納入新農(nóng)合基金補償范圍。對于國外(境外)醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用一律不予以補償。

(一)住院統(tǒng)籌補償

1.住院范圍內(nèi)費用起付線及補償比例

按行政區(qū)域?qū)⒍c醫(yī)療機構(gòu)分為三個級別：(1)市外醫(yī)療機構(gòu)；(2)市級醫(yī)療機構(gòu)：指南安市醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院，泉州市光前醫(yī)院)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(含未定級)醫(yī)療機構(gòu)。各級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線及補償比例見下表：

2.實行住院分娩定額補償政策

繼續(xù)執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助資金與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌管理使用。農(nóng)村戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩首先執(zhí)行人均財政補助400元，參合人員再按新農(nóng)合基金實行定額補償辦法。根據(jù)限價標準以自然分娩(正常產(chǎn))及剖腹產(chǎn)(剖宮術產(chǎn))進行分類(非剖宮術產(chǎn)的其它住院分娩按自然分娩標準補償)，實行住院分娩定額補償。補償標準：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級、市外醫(yī)療機構(gòu)自然分娩(正常產(chǎn))的補償標準分別為500元、560元、400元；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級、市外醫(yī)療機構(gòu)剖腹產(chǎn)(剖宮術產(chǎn))的補償標準分別為1500元、1500元、1200元。

3.住院補償封頂線

參合人員在一個保障年度內(nèi)一次或多次住院累計獲得最高的補償金額，即住院補償封頂線為10萬元。進入泉州市級大病住院補充補償?shù)膮⒑先藛T封頂線相應提高，具體按泉州市級大病補充補償政策執(zhí)行。

4.特大病種補償

對于器官移植(限腎臟、肝臟、肺臟、心臟瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手術)；嚴重心律失常的介入治療和手術治療(限埋藏式心臟復律除顫器、心臟起搏治療、快速性心律失常導管射頻消融治療，快速性心律失常的外科手術治療)；心臟血管狹窄的介入治療(限血管支架、主(冠狀)動脈搭橋手術)；嚴重周圍血管疾病(限人工血管植入)；顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形；心臟瓣膜嚴重病變(限瓣膜置換、狹窄擴張等手術)；嚴重免疫性疾病(限系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病)；白血病(0-14周歲兒童申請實行重大疾病“定點救治定額補償”者除外)；先天性心臟病(0-14周歲兒童申請實行重大疾病“定點救治定額補償”者除外)；腎上腺腫瘤；副鼻竇腫瘤；喉癌；腹膜后腫瘤；重癥胰腺炎；肝豆狀核變性之類疾病市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)無法診治的特大病種,確需到上級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，經(jīng)市醫(yī)療保險管理中心審查批準，其住院費用比照市級定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍內(nèi)補償比例予以補償。

5.重大疾病醫(yī)療保障

2015年在繼續(xù)實施新農(nóng)合兒童白血病和先天性心臟病大病保障的基礎上，再選擇“婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞性白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥”等22類疾病納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍,有關補償政策按泉州市規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)為我市兒童“兩病”篩查醫(yī)院。

6.大額醫(yī)療費用補充補償

按照上級規(guī)定的標準從新農(nóng)合基金中提取，由泉州市統(tǒng)籌建立重大疾病大額醫(yī)療費用補充補償制度。對于年度內(nèi)累計政策范圍內(nèi)費用自付部分超過補充補償入圍線標準的，超過部分按照泉州市大額醫(yī)療費用補充補償標準給予補償。補充補償不實行即時結(jié)報，具體實施程序，最高支付限額按泉州市規(guī)定執(zhí)行，由市醫(yī)保中心組織補償和結(jié)算。

(二)門診統(tǒng)籌補償

1.門診特殊病種補償

(1)確定以下27種慢性疾病列入新農(nóng)合門診特殊病種補償范圍，分類如下：

Ⅰ類5種：糖尿??；高血壓(Ⅱ期及以上)；支氣管哮喘；結(jié)核病(輔助治療)；慢性阻塞性肺疾病。

Ⅱ類10種：精神分裂癥；雙向情感障礙；偏執(zhí)性精神障礙；分裂情感性精神障礙；癲癇??；類風濕關節(jié)炎；慢性心功能不全；腦卒中及后遺癥；甲狀腺功能亢進；帕金森氏病及綜合癥。

Ⅲ類3種：強直性脊柱炎；肝硬化(失代償期)；慢性腎炎。

Ⅳ類1種：重癥尿毒癥透析。

Ⅴ類8種：惡性腫瘤(含白血病)化學治療和放射治療；器官移植抗排異反應；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；苯丙酮尿癥；兒童聽力障礙；重癥肌無力。

參合人員同時患兩種及以上門診特殊病種的，可同時申請辦理,按門診特殊病種管理治療標準分開進行補償。

(2)門診特殊病種補償標準：

每個病種在一個申請有效期內(nèi)視同一次住院扣除一次范圍內(nèi)費用起付線，各級別定點醫(yī)療機構(gòu)的起付線及補償比例見下表：

為提高“重癥尿毒癥透析”保障水平，對“重癥尿毒癥透析”這一門診特殊病種采取三級統(tǒng)一的補償比例和限額補償辦法，即不設起付線，每周按不高于3次的透析次數(shù)(血液透析)，每次按透析醫(yī)療費用的70%給予補償，單獨設置封頂線(即門診特殊病種補償封頂線與住院補償封頂線單獨計算)，年度限額4萬元，進一步減輕該患者醫(yī)療費用負擔。

(3)門診特殊病種補償封頂線：按以上門診特殊病種類別設置不同的年度補償封頂線，即：Ⅰ類者3500元；Ⅱ類者5000元；Ⅲ類者10000元；Ⅳ類者40000元；Ⅴ類者與其住院醫(yī)療費用補償共用住院補償封頂線。

2.普通門診補償

新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌是針對參合農(nóng)民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)藥費用，由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金給予一定程度的補償。

(1)普通門診補償定點醫(yī)療機構(gòu)：將符合條件(推行普通門診補償工作、實施基本藥物制度并實行藥品零差率銷售)的基層醫(yī)療機構(gòu)(限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心、海都醫(yī)院、南僑醫(yī)院)定為普通門診鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)。

(2)普通門診補償標準：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診補償標準不設起付線，政策范圍內(nèi)費用補償比例為70%。

(3)普通門診補償封頂線：實行單次限額及年度封頂設置，即每人每天限一次補償，單次封頂50元(不含一般診療費補償額)，每人每年封頂線400元。

(4)一般診療費納入新農(nóng)合基金支付：參合人員在推行普通門診補償工作、實施基本藥物制度并實行藥品零差率銷售的基層普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一般診療費，個人支付每人次1.5元，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付每人次7.5元。推行公立醫(yī)院綜合改革定點醫(yī)院的一般診療費支付標準按上級有關規(guī)定執(zhí)行。

三、完善新生兒參加新農(nóng)合政策措施

進一步完善新生兒參加新農(nóng)合的補償政策。新生兒父母一方或雙方參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合保障范圍，當年無需繳納個人參合費用。在新農(nóng)合保障年度內(nèi)，自動納入新農(nóng)合制度的新生兒、嬰兒發(fā)生的醫(yī)療費用金額與其母親合并計算補償(若母親不是選擇參加新農(nóng)合的才可以選擇與其父親合并計算)，直至當年度封頂線。

四、簡化規(guī)范意外傷害補償

(一)參合人員因違法犯罪行為、酗酒(急性酒精中毒)、斗毆、吸毒、自殺、自傷、他人傷害等違反法律法規(guī)導致意外傷害所發(fā)生醫(yī)療費用不予補償；交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故造成傷害依法應由第三者承擔(或部分承擔)的醫(yī)療費用不予補償。

(二)參合人員發(fā)生沒有存在第三方責任的意外傷害(如自行摔傷、意外中毒等)納入新農(nóng)合補償范圍。

(三)為進一步明確工作責任、簡政放權又便于核清事實、簡化報銷程序，提高辦事效率，方便群眾報銷醫(yī)療費用。在分析認定意外傷害原因?qū)徟鷪箐N手續(xù)時，由就診醫(yī)療機構(gòu)提出初步意見，村(居)委會(社會保障協(xié)管員)負責調(diào)查核實，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務所認定審批后定期上報市醫(yī)保中心備案，市人社局負責加強監(jiān)督、不定期進行抽查核實。在認定過程中，相關部門(如教育、公安、法院、120等部門)應積極主動支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務所調(diào)查核實工作，必要時需出具相關證明材料。對捏造事實、提供虛假材料、造成醫(yī)保基金流失的，應按有關法律法規(guī)進行嚴肅處理，并追究有關當事人或工作人員責任。具體有關工作事項和認定審批程序由市人力資源和社會保障局結(jié)合工作實際，制定出臺相關配套性文件并執(zhí)行。

五、加強醫(yī)療服務管理

(一)加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。定點醫(yī)療機構(gòu)要不斷提高醫(yī)療技術水平和醫(yī)療服務質(zhì)量，建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評價制度，嚴格遵守臨床醫(yī)療操作規(guī)程，做到因病施治、合理用藥、合理治療，嚴格掌握入出院標準，嚴禁出現(xiàn)小病大治、門診變住院、掛床住院、延長住院天數(shù)、重復檢查、開大處方等不良醫(yī)療行為。強化醫(yī)療費用控制，醫(yī)療費用的增長及藥品費用所占比例不得超過核定標準，要嚴格控制使用目錄外藥品和診療項目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級定點醫(yī)療機構(gòu)的范圍外藥品費所占比例分別不得超過5%、15%。市醫(yī)保中心在與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務協(xié)議時，要逐一核定醫(yī)療費用控制指標，定期對各定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用水平、次均住院費用、平均住院日、醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)比例、疾病的入出院標準及大型儀器檢查陽性率等情況進行監(jiān)測分析，對存在問題較為突出的定點醫(yī)療機構(gòu)要進行專項檢查，對弄虛作假、濫用檢查、亂用藥物等不良醫(yī)療行為應予嚴肅處理。衛(wèi)生行政部門要將定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合政策執(zhí)行情況納入醫(yī)院評審評價范疇，不斷加強醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)督管理，將藥品費用所占比例、次均費用等指標列入醫(yī)院考核及院長任期責任制考核指標。各相關部門要加強監(jiān)督檢查指導，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，嚴格控制醫(yī)療費用不合理上漲，減輕農(nóng)民負擔。

(二)不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法，健全完善各項管理制度，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理。要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、核查力度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，不得有任何虛假形式讓參合人員套取新農(nóng)合基金，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，屬定點醫(yī)療機構(gòu)責任的，將扣回已補償?shù)幕饠?shù)額，觸犯法律的將追究相關工作人員及單位主要領導責任。

(三)定點醫(yī)療機構(gòu)要積極做好信息系統(tǒng)接口改造工作，推行“社會保障卡”作為醫(yī)療就診卡的要求，實現(xiàn)社?？ㄉ矸葑R別，進一步提高就醫(yī)信息傳輸率，做到出院即時結(jié)報，杜絕產(chǎn)生住院時間交叉影響即時結(jié)報，杜絕重復報銷，提高經(jīng)辦工作效率。

(四)參合人員在市外就醫(yī)未能實現(xiàn)即時結(jié)報的醫(yī)療費用回到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)報帳中心審核報銷時，醫(yī)療總費用在1萬元及以下者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)報帳中心直接審核補償，醫(yī)療總費用超過1萬元者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)報帳中心初審后送市醫(yī)保中心復審。

(五)各點醫(yī)療機構(gòu)在開展落實特殊門診、普通門診統(tǒng)籌補償工作時，必須規(guī)范臨床醫(yī)生診療操作，嚴格核對身份、認真排除不予補償情形，規(guī)范門診診療服務行為，確保新農(nóng)合基金合理安全使用。

六、工作要求

市新農(nóng)合管理委員會辦公室、相關部門及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要切實加強這項工作的組織領導，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)及相關部門要調(diào)整政策宣傳內(nèi)容，切實做好宣傳解釋工作，提高群眾知曉率，嚴格把相關政策落到實處，真正讓廣大群眾得到實惠。

本補償方案自2015年4月1日起執(zhí)行，原《南安市人民政府辦公室關于印發(fā)〈南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案〉的通知》(南政辦〔2013〕338號)、《南安市人民政府辦公室關于調(diào)整南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償比例的通知》(南政辦〔2014〕89號)、《南安市人民政府辦公室關于調(diào)整南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償起付線標準及住院補償比例的通知》(南政辦〔2014〕168號)同時停止使用。