關(guān)于新農(nóng)合參合人員申請(qǐng)?zhí)卮蟛》N住院報(bào)銷補(bǔ)償規(guī)定的通知

2014年4月22日印發(fā)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)人民政府(辦事處)合醫(yī)辦、雪峰開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)合醫(yī)辦，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為進(jìn)一步提高我市新農(nóng)合參合人員醫(yī)療保障水平。根據(jù)福建省新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室《關(guān)于印發(fā)〈福建省新農(nóng)合特大疾病轉(zhuǎn)外就醫(yī)業(yè)務(wù)操作指南與業(yè)務(wù)流程圖 〉的通知》(閩合醫(yī)辦函[2010]39號(hào))及南安市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知》(南政辦[2013]338號(hào))文件精神，結(jié)合信息系統(tǒng)技術(shù)要求及實(shí)際情況，經(jīng)研究，決定進(jìn)一步完善并修定參合人員申請(qǐng)新農(nóng)合特大病種住院報(bào)銷規(guī)定如下。

一、補(bǔ)償范圍

對(duì)于器官移植(限腎臟、肝臟、肺臟、心臟瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手術(shù))；嚴(yán)重心律失常的介入治療和手術(shù)治療(限埋藏式心臟復(fù)律除顫器、心臟起搏治療、快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療，快速性心律失常的外科手術(shù)治療)；心臟血管狹窄的介入治療(限血管支架、主(冠狀)動(dòng)脈搭橋手術(shù))；嚴(yán)重周圍血管疾病(限人工血管植入)；顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)和椎管內(nèi)動(dòng)靜脈畸形；心臟瓣膜嚴(yán)重病變(限瓣膜置換、狹窄擴(kuò)張等手術(shù))；嚴(yán)重免疫性疾病(限系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病)；白血病(0-14周歲兒童申請(qǐng)實(shí)行重大疾病“定點(diǎn)救治定額補(bǔ)償”者除外)；先天性心臟病(0-14周歲兒童申請(qǐng)實(shí)行重大疾病“定點(diǎn)救治定額補(bǔ)償”者除外)；腎上腺腫瘤；副鼻竇腫瘤；喉癌；腹膜后腫瘤；重癥胰腺炎；肝豆?fàn)詈俗冃灾惣膊∵m應(yīng)本規(guī)定。

二、診斷轉(zhuǎn)診

(一)診斷轉(zhuǎn)診醫(yī)院

特大病種原則上由市內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷、轉(zhuǎn)診，對(duì)于無(wú)法診治確需轉(zhuǎn)診的參合人員，由轉(zhuǎn)診醫(yī)師填寫《南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格轉(zhuǎn)診審批表》向市醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)備。對(duì)于未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的特大病種，由市外診治醫(yī)院醫(yī)師填寫《南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格就診審批表》向市醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)備。對(duì)于病情危重等原因直接前往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的參合人員，必須在出院之前向市醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)備。

(二)治療醫(yī)院

特大病種疾病原則上應(yīng)在三級(jí)或三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。

三、申報(bào)流程

(一)報(bào)備

報(bào)備是指轉(zhuǎn)外就醫(yī)的特大病種患者在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院到上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診在出院前向市醫(yī)保中心報(bào)備登記，以轉(zhuǎn)診申請(qǐng)或就診申請(qǐng)兩種方式進(jìn)行書面報(bào)備，市醫(yī)保中心根據(jù)報(bào)備信息按照操作流程進(jìn)入新農(nóng)合信息系統(tǒng)補(bǔ)償管理模塊中進(jìn)行相關(guān)報(bào)備信息登記。

(二)住院登記、出院結(jié)算

轉(zhuǎn)外就診的省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合信息系統(tǒng)無(wú)縫對(duì)接?；颊呷朐喝靸?nèi)必須在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成住院登記，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)向信息管理系統(tǒng)傳送入院登記信息。

參合人員辦理出院結(jié)算時(shí)，應(yīng)先行自費(fèi)支付全部住院醫(yī)療費(fèi)用，并于出院后三個(gè)月內(nèi)攜帶住院報(bào)銷相關(guān)材料及《住院身份核對(duì)表》到市醫(yī)保中心辦理審核。

(三)審批或復(fù)核

市醫(yī)保中心管理人員根據(jù)患者報(bào)備信息及出院相關(guān)資料進(jìn)行審核、信息系統(tǒng)“轉(zhuǎn)院維護(hù)”，符合特大病種轉(zhuǎn)診資格并確實(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療者給予“審批通過(guò)”，享受相應(yīng)政策補(bǔ)償。否則，按原來(lái)補(bǔ)償比例給予報(bào)銷補(bǔ)償。

(四)報(bào)銷補(bǔ)償

經(jīng)審批通過(guò)后的參合人員憑審批表、住院身份核對(duì)表、住院發(fā)票、疾病證明書、出院小結(jié)、費(fèi)用匯總清單、長(zhǎng)/短期醫(yī)囑單復(fù)印件等相關(guān)材料到參合人員所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理錄入報(bào)銷補(bǔ)償。受理錄入報(bào)銷補(bǔ)償?shù)亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)預(yù)先墊付補(bǔ)償款給患者，再向市醫(yī)保中心報(bào)賬結(jié)算。

四、工作要求

診斷或轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市醫(yī)保中心應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，嚴(yán)禁將不符合轉(zhuǎn)診條件或經(jīng)轉(zhuǎn)診后未進(jìn)行相關(guān)治療的特大病種患者批準(zhǔn)為享受特大病種補(bǔ)償政策。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為將按有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處理。

本規(guī)定從2014年5月1日起執(zhí)行。原《關(guān)于南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種住院補(bǔ)償規(guī)定的通知》(南合管辦〔2010〕2號(hào))同時(shí)停止使用。

附件：1.南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格轉(zhuǎn)診審批表

2.南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格就診審批表

南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室

附件1：

南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格轉(zhuǎn)診審批表

說(shuō)明：本表一式兩份，審批后一份交戶籍所屬定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)帳中心，一份由市醫(yī)保中心存檔。

附件2：

南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療特大病種補(bǔ)償資格就診審批表

說(shuō)明：本表一式兩份，審批后一份交戶籍所屬定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)帳中心，一份由市醫(yī)保中心存檔。