今日泉州網(wǎng)2月19日訊 南安市政府信息公開文件有關(guān)醫(yī)療保障通知，對于新家合醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償，特大病種住院報(bào)銷，城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助這三項(xiàng)怎么申請和辦理作出規(guī)定，對于城鄉(xiāng)低保戶、特別困難群眾申請醫(yī)療救助有幫助。我們?nèi)渴占谶@里，供市民辦事使用，全部有章可循。

南安市政府關(guān)于新農(nóng)合參合人員申請?zhí)卮蟛》N住院報(bào)銷補(bǔ)償規(guī)定的通知

南安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南安市城鄉(xiāng)困難群眾臨時救助制度的通知

南安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的通知

南政辦〔2015〕55號

2015年3月27日，南安市人民政府辦公室印發(fā)《南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》，以下為方案全文：

南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

為全面貫徹落實(shí)省委、省政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進(jìn)一步鞏固新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高保障水平。2015年起新農(nóng)合籌資水平提高到每人每年470元，其中政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)從每人每年320提高到380元，農(nóng)民個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每人每年70元提高到90元。結(jié)合我市新農(nóng)合基金運(yùn)行情況，調(diào)整制定全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案如下：

一、基金分配

新農(nóng)合資金按普通住院基金、重大疾病大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償基金(由設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌)、門診特殊病種統(tǒng)籌基金、普通門診統(tǒng)籌基金進(jìn)行分配，風(fēng)險(xiǎn)基金按3%逐年提取，當(dāng)達(dá)到當(dāng)年籌資總額10%后不再提取。除補(bǔ)充補(bǔ)償基金由設(shè)區(qū)市統(tǒng)籌外，其它統(tǒng)籌基金可相互調(diào)劑使用。

二、補(bǔ)償方案

按照“以收定支、收支平衡、盡力保障、略有結(jié)余”的原則，合理調(diào)整新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。嚴(yán)格基金補(bǔ)償范圍，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對于國家和省有關(guān)政策規(guī)定的特殊補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行國家專項(xiàng)補(bǔ)助政策，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定給予補(bǔ)償。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。對于國外(境外)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律不予以補(bǔ)償。

(一)住院統(tǒng)籌補(bǔ)償

1.住院范圍內(nèi)費(fèi)用起付線及補(bǔ)償比例

按行政區(qū)域?qū)⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三個級別：(1)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)；(2)市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)：指南安市醫(yī)院、市中醫(yī)院、市婦幼保健院，泉州市光前醫(yī)院)；(3)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(含未定級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線及補(bǔ)償比例見下表：

2.實(shí)行住院分娩定額補(bǔ)償政策

繼續(xù)執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助資金與新農(nóng)合基金統(tǒng)籌管理使用。農(nóng)村戶籍孕產(chǎn)婦住院分娩首先執(zhí)行人均財(cái)政補(bǔ)助400元，參合人員再按新農(nóng)合基金實(shí)行定額補(bǔ)償辦法。根據(jù)限價標(biāo)準(zhǔn)以自然分娩(正常產(chǎn))及剖腹產(chǎn)(剖宮術(shù)產(chǎn))進(jìn)行分類(非剖宮術(shù)產(chǎn)的其它住院分娩按自然分娩標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償)，實(shí)行住院分娩定額補(bǔ)償。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然分娩(正常產(chǎn))的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、560元、400元；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)剖腹產(chǎn)(剖宮術(shù)產(chǎn))的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)分別為1500元、1500元、1200元。

3.住院補(bǔ)償封頂線

參合人員在一個保障年度內(nèi)一次或多次住院累計(jì)獲得最高的補(bǔ)償金額，即住院補(bǔ)償封頂線為10萬元。進(jìn)入泉州市級大病住院補(bǔ)充補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T封頂線相應(yīng)提高，具體按泉州市級大病補(bǔ)充補(bǔ)償政策執(zhí)行。

4.特大病種補(bǔ)償

對于器官移植(限腎臟、肝臟、肺臟、心臟瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手術(shù))；嚴(yán)重心律失常的介入治療和手術(shù)治療(限埋藏式心臟復(fù)律除顫器、心臟起搏治療、快速性心律失常導(dǎo)管射頻消融治療，快速性心律失常的外科手術(shù)治療)；心臟血管狹窄的介入治療(限血管支架、主(冠狀)動脈搭橋手術(shù))；嚴(yán)重周圍血管疾病(限人工血管植入)；顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)和椎管內(nèi)動靜脈畸形；心臟瓣膜嚴(yán)重病變(限瓣膜置換、狹窄擴(kuò)張等手術(shù))；嚴(yán)重免疫性疾病(限系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬皮病)；白血病(0-14周歲兒童申請實(shí)行重大疾病“定點(diǎn)救治定額補(bǔ)償”者除外)；先天性心臟病(0-14周歲兒童申請實(shí)行重大疾病“定點(diǎn)救治定額補(bǔ)償”者除外)；腎上腺腫瘤；副鼻竇腫瘤；喉癌；腹膜后腫瘤；重癥胰腺炎；肝豆?fàn)詈俗冃灾惣膊∈袃?nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法診治的特大病種,確需到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心審查批準(zhǔn)，其住院費(fèi)用比照市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍內(nèi)補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償。

5.重大疾病醫(yī)療保障

2015年在繼續(xù)實(shí)施新農(nóng)合兒童白血病和先天性心臟病大病保障的基礎(chǔ)上，再選擇“婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、終末期腎病、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞性白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥”等22類疾病納入新農(nóng)合重大疾病保障范圍,有關(guān)補(bǔ)償政策按泉州市規(guī)定執(zhí)行。市內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為我市兒童“兩病”篩查醫(yī)院。

6.大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償

按照上級規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中提取，由泉州市統(tǒng)籌建立重大疾病大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償制度。對于年度內(nèi)累計(jì)政策范圍內(nèi)費(fèi)用自付部分超過補(bǔ)充補(bǔ)償入圍線標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分按照泉州市大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)償。補(bǔ)充補(bǔ)償不實(shí)行即時結(jié)報(bào)，具體實(shí)施程序，最高支付限額按泉州市規(guī)定執(zhí)行，由市醫(yī)保中心組織補(bǔ)償和結(jié)算。

(二)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

1.門診特殊病種補(bǔ)償

(1)確定以下27種慢性疾病列入新農(nóng)合門診特殊病種補(bǔ)償范圍，分類如下：

Ⅰ類5種：糖尿病；高血壓(Ⅱ期及以上)；支氣管哮喘；結(jié)核病(輔助治療)；慢性阻塞性肺疾病。

Ⅱ類10種：精神分裂癥；雙向情感障礙；偏執(zhí)性精神障礙；分裂情感性精神障礙；癲癇??；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；慢性心功能不全；腦卒中及后遺癥；甲狀腺功能亢進(jìn)；帕金森氏病及綜合癥。

Ⅲ類3種：強(qiáng)直性脊柱炎；肝硬化(失代償期)；慢性腎炎。

Ⅳ類1種：重癥尿毒癥透析。

Ⅴ類8種：惡性腫瘤(含白血病)化學(xué)治療和放射治療；器官移植抗排異反應(yīng)；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友??；苯丙酮尿癥；兒童聽力障礙；重癥肌無力。

參合人員同時患兩種及以上門診特殊病種的，可同時申請辦理,按門診特殊病種管理治療標(biāo)準(zhǔn)分開進(jìn)行補(bǔ)償。

(2)門診特殊病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：

每個病種在一個申請有效期內(nèi)視同一次住院扣除一次范圍內(nèi)費(fèi)用起付線，各級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線及補(bǔ)償比例見下表：

為提高“重癥尿毒癥透析”保障水平，對“重癥尿毒癥透析”這一門診特殊病種采取三級統(tǒng)一的補(bǔ)償比例和限額補(bǔ)償辦法，即不設(shè)起付線，每周按不高于3次的透析次數(shù)(血液透析)，每次按透析醫(yī)療費(fèi)用的70%給予補(bǔ)償，單獨(dú)設(shè)置封頂線(即門診特殊病種補(bǔ)償封頂線與住院補(bǔ)償封頂線單獨(dú)計(jì)算)，年度限額4萬元，進(jìn)一步減輕該患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

(3)門診特殊病種補(bǔ)償封頂線：按以上門診特殊病種類別設(shè)置不同的年度補(bǔ)償封頂線，即：Ⅰ類者3500元；Ⅱ類者5000元；Ⅲ類者10000元；Ⅳ類者40000元；Ⅴ類者與其住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償共用住院補(bǔ)償封頂線。

2.普通門診補(bǔ)償

新農(nóng)合普通門診統(tǒng)籌是針對參合農(nóng)民住院和門診特殊病種以外的常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金給予一定程度的補(bǔ)償。

(1)普通門診補(bǔ)償定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：將符合條件(推行普通門診補(bǔ)償工作、實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行藥品零差率銷售)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、海都醫(yī)院、南僑醫(yī)院)定為普通門診鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(2)普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)費(fèi)用補(bǔ)償比例為70%。

(3)普通門診補(bǔ)償封頂線：實(shí)行單次限額及年度封頂設(shè)置，即每人每天限一次補(bǔ)償，單次封頂50元(不含一般診療費(fèi)補(bǔ)償額)，每人每年封頂線400元。

(4)一般診療費(fèi)納入新農(nóng)合基金支付：參合人員在推行普通門診補(bǔ)償工作、實(shí)施基本藥物制度并實(shí)行藥品零差率銷售的基層普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般診療費(fèi)，個人支付每人次1.5元，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付每人次7.5元。推行公立醫(yī)院綜合改革定點(diǎn)醫(yī)院的一般診療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

三、完善新生兒參加新農(nóng)合政策措施

進(jìn)一步完善新生兒參加新農(nóng)合的補(bǔ)償政策。新生兒父母一方或雙方參加新農(nóng)合的，新生兒自出生之日起自動納入新農(nóng)合保障范圍，當(dāng)年無需繳納個人參合費(fèi)用。在新農(nóng)合保障年度內(nèi)，自動納入新農(nóng)合制度的新生兒、嬰兒發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用金額與其母親合并計(jì)算補(bǔ)償(若母親不是選擇參加新農(nóng)合的才可以選擇與其父親合并計(jì)算)，直至當(dāng)年度封頂線。

四、簡化規(guī)范意外傷害補(bǔ)償

(一)參合人員因違法犯罪行為、酗酒(急性酒精中毒)、斗毆、吸毒、自殺、自傷、他人傷害等違反法律法規(guī)導(dǎo)致意外傷害所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償；交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故造成傷害依法應(yīng)由第三者承擔(dān)(或部分承擔(dān))的醫(yī)療費(fèi)用不予補(bǔ)償。

(二)參合人員發(fā)生沒有存在第三方責(zé)任的意外傷害(如自行摔傷、意外中毒等)納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

(三)為進(jìn)一步明確工作責(zé)任、簡政放權(quán)又便于核清事實(shí)、簡化報(bào)銷程序，提高辦事效率，方便群眾報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。在分析認(rèn)定意外傷害原因?qū)徟鷪?bào)銷手續(xù)時，由就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出初步意見，村(居)委會(社會保障協(xié)管員)負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務(wù)所認(rèn)定審批后定期上報(bào)市醫(yī)保中心備案，市人社局負(fù)責(zé)加強(qiáng)監(jiān)督、不定期進(jìn)行抽查核實(shí)。在認(rèn)定過程中，相關(guān)部門(如教育、公安、法院、120等部門)應(yīng)積極主動支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動保障事務(wù)所調(diào)查核實(shí)工作，必要時需出具相關(guān)證明材料。對捏造事實(shí)、提供虛假材料、造成醫(yī)保基金流失的，應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理，并追究有關(guān)當(dāng)事人或工作人員責(zé)任。具體有關(guān)工作事項(xiàng)和認(rèn)定審批程序由市人力資源和社會保障局結(jié)合工作實(shí)際，制定出臺相關(guān)配套性文件并執(zhí)行。

五、加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理

(一)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量評價制度，嚴(yán)格遵守臨床醫(yī)療操作規(guī)程，做到因病施治、合理用藥、合理治療，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁出現(xiàn)小病大治、門診變住院、掛床住院、延長住院天數(shù)、重復(fù)檢查、開大處方等不良醫(yī)療行為。強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用控制，醫(yī)療費(fèi)用的增長及藥品費(fèi)用所占比例不得超過核定標(biāo)準(zhǔn)，要嚴(yán)格控制使用目錄外藥品和診療項(xiàng)目，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的范圍外藥品費(fèi)所占比例分別不得超過5%、15%。市醫(yī)保中心在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議時，要逐一核定醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，定期對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用水平、次均住院費(fèi)用、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)比例、疾病的入出院標(biāo)準(zhǔn)及大型儀器檢查陽性率等情況進(jìn)行監(jiān)測分析，對存在問題較為突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對弄虛作假、濫用檢查、亂用藥物等不良醫(yī)療行為應(yīng)予嚴(yán)肅處理。衛(wèi)生行政部門要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合政策執(zhí)行情況納入醫(yī)院評審評價范疇，不斷加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督管理，將藥品費(fèi)用所占比例、次均費(fèi)用等指標(biāo)列入醫(yī)院考核及院長任期責(zé)任制考核指標(biāo)。各相關(guān)部門要加強(qiáng)監(jiān)督檢查指導(dǎo)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)。

(二)不斷完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，健全完善各項(xiàng)管理制度，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理。要加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、核查力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不得有任何虛假形式讓參合人員套取新農(nóng)合基金，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，屬定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的，將扣回已補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額，觸犯法律的將追究相關(guān)工作人員及單位主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極做好信息系統(tǒng)接口改造工作，推行“社會保障卡”作為醫(yī)療就診卡的要求，實(shí)現(xiàn)社保卡身份識別，進(jìn)一步提高就醫(yī)信息傳輸率，做到出院即時結(jié)報(bào)，杜絕產(chǎn)生住院時間交叉影響即時結(jié)報(bào)，杜絕重復(fù)報(bào)銷，提高經(jīng)辦工作效率。

(四)參合人員在市外就醫(yī)未能實(shí)現(xiàn)即時結(jié)報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用回到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)帳中心審核報(bào)銷時，醫(yī)療總費(fèi)用在1萬元及以下者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)帳中心直接審核補(bǔ)償，醫(yī)療總費(fèi)用超過1萬元者由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)帳中心初審后送市醫(yī)保中心復(fù)審。

(五)各點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展落實(shí)特殊門診、普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作時，必須規(guī)范臨床醫(yī)生診療操作，嚴(yán)格核對身份、認(rèn)真排除不予補(bǔ)償情形，規(guī)范門診診療服務(wù)行為，確保新農(nóng)合基金合理安全使用。

六、工作要求

市新農(nóng)合管理委員會辦公室、相關(guān)部門及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)要切實(shí)加強(qiáng)這項(xiàng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)及相關(guān)部門要調(diào)整政策宣傳內(nèi)容，切實(shí)做好宣傳解釋工作，提高群眾知曉率，嚴(yán)格把相關(guān)政策落到實(shí)處，真正讓廣大群眾得到實(shí)惠。

本補(bǔ)償方案自2015年4月1日起執(zhí)行，原《南安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案〉的通知》(南政辦〔2013〕338號)、《南安市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償比例的通知》(南政辦〔2014〕89號)、《南安市人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整南安市新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償起付線標(biāo)準(zhǔn)及住院補(bǔ)償比例的通知》(南政辦〔2014〕168號)同時停止使用。