福建省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平

根據(jù)《福建省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排的通知》（閩政辦〔2012〕73號(hào)）精神和《福建省衛(wèi)生廳、福建省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)福建省2012年新型農(nóng)村醫(yī)療合作統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整指導(dǎo)意見的通知》（閩衛(wèi)農(nóng)社〔2012〕5號(hào)）的要求，在全面推行提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病保障范圍（以下簡(jiǎn)稱“大病保障”），進(jìn)一步提高保障水平。結(jié)合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，在總結(jié)提高農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病保障水平試點(diǎn)工作的基礎(chǔ)上，探索逐步擴(kuò)大農(nóng)村重大疾病保障范圍，選擇部分治療費(fèi)用高、臨床路徑明確、病程變異小、療效確切、預(yù)后較好的疾病納入“大病保障”實(shí)施范圍，通過(guò)新農(nóng)合制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度的有效銜接，進(jìn)一步提高保障水平，切實(shí)減輕患者大額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為緩解群眾看病難、看病貴問(wèn)題做出貢獻(xiàn)。

二、基本原則

（一）量力而行，逐步擴(kuò)大。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，2012年在繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，再選擇婦女乳腺癌等6類疾病納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，今后根據(jù)新農(nóng)合基金承載能力，逐步擴(kuò)大納入保障的病種范圍。

（二）定額控制，共同分擔(dān)。對(duì)重大疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額控制，并由新農(nóng)合基金、醫(yī)療救助基金與患者個(gè)人按比例共同分擔(dān)，著力提高“大病保障”水平。

（三）定點(diǎn)救治，確保質(zhì)量。擇優(yōu)選擇具備相應(yīng)診療能力，且服務(wù)能力、診治條件、技術(shù)水平較高的二級(jí)及以上新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)救治醫(yī)院，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。

三、病種范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定額（補(bǔ)償）標(biāo)準(zhǔn)

2012年“大病保障”的病種：兒童白血病和先天性心臟病、終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染等8類疾病。病種范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定額（補(bǔ)償）標(biāo)準(zhǔn)等具體要求見附件1。病種范圍以后根據(jù)基金承受能力逐步擴(kuò)大?！?nbsp; 四、大病確認(rèn)程序

（一）疑似重大疾病的患者（或直系親屬或其監(jiān)護(hù)人）須持社?？ǎㄈ绯趾献麽t(yī)療證，還應(yīng)帶身份證或戶口簿）到縣內(nèi)新農(nóng)合重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)確診后，收治入院。對(duì)于縣內(nèi)無(wú)重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，患者可直接在本縣（市、區(qū)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的縣外定點(diǎn)醫(yī)院就診。

因病情需要轉(zhuǎn)到上一級(jí)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的（不包括跨設(shè)區(qū)市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），縣級(jí)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)出具轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單（附件2）。

（二）對(duì)于符合救治條件的重大疾病患者，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)在就診申請(qǐng)單（附件3）（或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單）上簽署意見，按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)收治入院。

（三）患者（或直系親屬或其監(jiān)護(hù)人）應(yīng)在確診后原則上3－4日內(nèi)攜帶定點(diǎn)醫(yī)院的就診申請(qǐng)單（或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單）、社?？ǎㄈ绯趾献麽t(yī)療證，還應(yīng)帶身份證或戶口簿）、代辦人（直系親屬或其監(jiān)護(hù)人）身份證（或戶口簿）等相關(guān)材料，到參合地縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，其中民政醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)向參合地縣（市、區(qū)）民政部門提出申請(qǐng)，并經(jīng)縣（市、區(qū)）民政部門審核批準(zhǔn)。參合地縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和民政部門原則上應(yīng)于申請(qǐng)當(dāng)日完成審核，如遇特殊情況應(yīng)于2個(gè)工作日完成審核，在《福建省新農(nóng)合重大疾病就診申請(qǐng)單》或《福建省新農(nóng)合重大疾病轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單》蓋章確認(rèn)，并各留存一份備案。今后逐步采取網(wǎng)上審批。

（四）患者取得參合地新農(nóng)合管理中心及縣（市、區(qū)）民政部門審批同意后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與患者簽訂單病種定額、按床日付費(fèi)治療協(xié)議（見附件4，艾滋病機(jī)會(huì)性感染的除外），承諾按臨床路徑或診療常規(guī)診療。

五、費(fèi)用管理

（一）患者按照重大疾病定額標(biāo)準(zhǔn)，向定點(diǎn)醫(yī)院繳納自付部分的住院費(fèi)。出院時(shí)，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與患者結(jié)算自付部分的費(fèi)用。

（二）患者出院后，定點(diǎn)救治機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將患者住院信息傳輸給縣級(jí)新農(nóng)合管理中心，并做好資料存檔工作。

（三）縣新農(nóng)合管理中心按事先簽訂的服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。民政部門應(yīng)付費(fèi)用由縣級(jí)新農(nóng)合管理中心先行墊付，縣級(jí)新農(nóng)合管理中心再按規(guī)定與民政部門辦理結(jié)算。

六、補(bǔ)償方案

（一）費(fèi)用分擔(dān)比例

除另有規(guī)定外，新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（不再劃分范圍內(nèi)、外費(fèi)用）的70%（即實(shí)際補(bǔ)償比達(dá)70%），個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的30％（詳見附件1）。屬于農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象，新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的70%，醫(yī)療救助基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的20%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的10％。醫(yī)療救助金額不受各地醫(yī)療救助封頂線限制，不計(jì)入當(dāng)?shù)貍€(gè)人年度醫(yī)療救助封頂線。

（二）基金支出渠道

新農(nóng)合基金支付重大疾病醫(yī)療費(fèi)用原則上由縣級(jí)新農(nóng)合住院統(tǒng)籌基金承擔(dān)。重大疾病補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)入當(dāng)?shù)貍€(gè)人年度住院費(fèi)用補(bǔ)償封頂線。

（三）基金補(bǔ)償范圍

⒈ 重大疾病患者應(yīng)同時(shí)符合以下條件，才可列入“大病保障”范圍：

（1）患者當(dāng)年參加新農(nóng)合并繳納參合費(fèi)用；

（2）患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療；

（3）患者疾病診斷須符合“大病保障”病種范圍；

（4）患者按診療規(guī)范或臨床路徑就診所發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用。

2. 重大疾病患者發(fā)生的以下醫(yī)療費(fèi)用，不列入“大病保障”補(bǔ)償范圍，按參合地原規(guī)定的補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償：

（1）患者不在定點(diǎn)醫(yī)院就診，或在定點(diǎn)醫(yī)院就診但未按照本方案規(guī)定的臨床路徑或診療常規(guī)診療所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（2）重大疾病有其他項(xiàng)目予以減免相關(guān)費(fèi)用的，應(yīng)由其他項(xiàng)目資金先行減免后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用再按照本方案規(guī)定執(zhí)行。

（四）特殊情況處理

重大疾病患者診療過(guò)程中由于并發(fā)癥等原因出現(xiàn)病情加重，其他意外因素或患者死亡導(dǎo)致規(guī)范化治療無(wú)法繼續(xù)進(jìn)行的，或?qū)嵤┝四I移植手術(shù)治療，由定點(diǎn)救治醫(yī)院組織專家討論確定后退出本方案，并由定點(diǎn)救治醫(yī)院及時(shí)將情況通報(bào)患者個(gè)人（或家屬）及參合地縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)已產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上新農(nóng)合基金按實(shí)際費(fèi)用的70%支付，患者按實(shí)際費(fèi)用的30%自付；符合醫(yī)療救助條件的，新農(nóng)合基金按實(shí)際費(fèi)用的70%支付，醫(yī)療救助資金按實(shí)際費(fèi)用的20%救助，患者按實(shí)際費(fèi)用的10%自付。

退出后的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)后續(xù)治療的費(fèi)用按參合地新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。符合醫(yī)療救助條件的患者按參合地醫(yī)療救助政策享受醫(yī)療救助。

如遇本方案未提及的其他特殊情況，原則上由統(tǒng)籌縣（市、區(qū)）依據(jù)現(xiàn)行管理辦法進(jìn)行處理；如縣級(jí)無(wú)法處理的，可逐級(jí)提請(qǐng)上級(jí)協(xié)商處理。

七、組織管理

（一）設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門應(yīng)根據(jù)本方案制定實(shí)施細(xì)則，確定“大病保障”定點(diǎn)救治醫(yī)院、病種定額（補(bǔ)償）標(biāo)準(zhǔn)等，及時(shí)對(duì)外公布，并報(bào)省衛(wèi)生廳備案。對(duì)納入“大病保障”范圍的病種實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)與定期評(píng)價(jià)，建立定額（補(bǔ)償）標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)重大疾病實(shí)際費(fèi)用水平、高值耗材價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)等重大調(diào)整或變化及時(shí)調(diào)整定額（補(bǔ)償）標(biāo)準(zhǔn)?？h級(jí)民政部門負(fù)責(zé)審核認(rèn)定符合醫(yī)療救助條件的重大疾病患者，及時(shí)與縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算重大疾病患者醫(yī)療救助資金應(yīng)定額支付的款項(xiàng)。

（二）定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查與確認(rèn)重大疾病患者參合身份及是否符合“大病保障”范圍。對(duì)不符合“大病保障”范圍的患者應(yīng)做好政策解釋工作。承諾并嚴(yán)格按照重大疾病診療臨床路徑或診療常規(guī)收治患者，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為與收費(fèi)行為，有效控制病種診療費(fèi)用，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，主動(dòng)接受監(jiān)管。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒收、推諉危重重大疾病患者；不得將“大病保障”范圍之外的病種（或治療方法）升級(jí)或串換為“大病保障”范圍內(nèi)的病種（或治療方法）；不得減少重大疾病規(guī)范化診療方案中包含的診療項(xiàng)目與服務(wù)內(nèi)容，損害患者的利益；不得將重大疾病標(biāo)準(zhǔn)化診療方案包含的醫(yī)藥費(fèi)用通過(guò)外購(gòu)處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費(fèi)用等各種方式排除在當(dāng)次診療醫(yī)藥費(fèi)用之外，或?qū)⒊~費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的部分讓患者自付。

（三）各級(jí)衛(wèi)生、民政部門和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在上述違規(guī)行為的，要及時(shí)制止并采取通報(bào)批評(píng)、核減定額補(bǔ)償款、限期整改等措施進(jìn)行處理，發(fā)現(xiàn)未按要求整改或有嚴(yán)重違規(guī)行為的，應(yīng)取消定點(diǎn)醫(yī)院資格，并向社會(huì)公布。

（四）各級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格審查重大疾病患者提供的材料信息，簡(jiǎn)化審批程序，提高審核效率，按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)向定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算款。加強(qiáng)與當(dāng)?shù)孛裾块T的溝通協(xié)調(diào)，做好符合醫(yī)療救助對(duì)象重大疾病救助款的結(jié)算工作。把握好宣傳尺度，通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙及網(wǎng)絡(luò)等媒體渠道或編印政策宣傳單等形式，廣泛宣傳重大疾病保障病種范圍、定點(diǎn)救治醫(yī)院、審批及補(bǔ)償管理等政策，提高參合群眾政策的知曉率。

（五）經(jīng)縣（市、區(qū)）級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至上一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就診的患者，其住院費(fèi)用比照縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償比例予以補(bǔ)償，如縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償比比本方案高的，可繼續(xù)執(zhí)行原有政策，否則按本方案執(zhí)行。

本實(shí)施方案自2012年11月1日起執(zhí)行，2012年11月1日前（不含11月1日）入院的重大疾病患者按照參合地2012年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案執(zhí)行。