日前，記者從福建省醫(yī)療保障管理委員會辦公室(下稱“福建省醫(yī)保辦”)獲悉，醫(yī)保辦于11月11日正式發(fā)布《關于做好全省統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)師代碼管理的通知》(下稱《通知》)，福建省首創(chuàng)的醫(yī)保醫(yī)師代碼將開啟全省統(tǒng)一管理。

現(xiàn)階段福建省內各設區(qū)市醫(yī)保經辦機構正采集、匯總和審核本地區(qū)醫(yī)保醫(yī)師代碼，審核通過的代碼將錄入全省醫(yī)保醫(yī)師代碼庫。相關工作將于12月31日前后結束，所有代碼入庫后，將全面實現(xiàn)每一筆不合理醫(yī)藥費用追蹤到個人。

記者了解到，作為福建首創(chuàng)的醫(yī)療行為監(jiān)管工具，醫(yī)保醫(yī)師代碼將和每一筆醫(yī)保費用“綁定”，方便從費用追蹤到個人，進而實現(xiàn)對醫(yī)生醫(yī)療行為的“事前、事中、事后”全過程管理。

醫(yī)保醫(yī)師代碼包含的信息包括醫(yī)保醫(yī)師的個人基本信息、醫(yī)師資格證相關信息、執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證相關信息、所在醫(yī)療機構、科室、職務、職稱等內容。在這些信息中，最為關鍵的是醫(yī)生的身份證信息及醫(yī)師資格證相關信息。

主要負責此次編碼入庫工作的福建省醫(yī)保辦基金處負責人(下稱“基金處負責人”)告訴記者，早在兩年前，省內各地就已在探索醫(yī)保醫(yī)師代碼管理。

基金處負責人表示，此前各地對編碼分散管理，因此各地之間、各醫(yī)院之間管理推進程度不同。《通知》發(fā)布后，隨著各地數(shù)據(jù)入庫，代碼將實現(xiàn)省級統(tǒng)管，加強醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，實現(xiàn)精準控費。

此外，基金處負責人還告訴記者，醫(yī)保醫(yī)師代碼統(tǒng)一管理，也將為福建省解鎖醫(yī)師執(zhí)業(yè)限制，推行多點執(zhí)業(yè)提供有力的管理支撐。

精準監(jiān)管控費

“定點醫(yī)療機構在向醫(yī)保經辦機構上傳醫(yī)療費用時應一并上傳醫(yī)保醫(yī)師代碼信息。未納入統(tǒng)一代碼管理的醫(yī)師，為醫(yī)保參保人員提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。”記者從《通知》中看到如上表述。

記者了解到，“提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用”既包括醫(yī)生的診療費，也包括病人的藥品、檢查等各項費用。而“不予支付”的后果則主要由定點醫(yī)療機構承擔，因為福建省的費用結算是在醫(yī)保和醫(yī)院中間進行。

“目前所有的定點醫(yī)療機構都有醫(yī)師代碼，但我們需要給醫(yī)院動力讓他將醫(yī)師代碼上傳給我們。”基金處負責人告訴記者。

為什么一定要給醫(yī)生編碼，并且還要提升到省級統(tǒng)管?

“醫(yī)改難在哪兒?就難在管住醫(yī)生開藥的那支筆。”這是業(yè)內對醫(yī)療行為監(jiān)管難的共識。

記者了解到，在進行代碼統(tǒng)管之前，為了監(jiān)管醫(yī)生的醫(yī)療行為，福建省已經能做到利用數(shù)據(jù)庫和信息系統(tǒng)，智能核查處方是否合理，是否存在騙取醫(yī)保資金的情況。

基金處負責人告訴記者，這是因為數(shù)據(jù)庫內儲存有患者診療處方以及包含藥品說明書、臨床診療指南規(guī)范等在內的醫(yī)學知識庫內容，用多種方式檢驗每一筆費用支出。

但問題在于，這種監(jiān)管只能追蹤到醫(yī)院，告訴醫(yī)院其內部產生了多少不合理的費用，至多只能督促醫(yī)院加強監(jiān)管。

強調精準監(jiān)管的福建省醫(yī)保辦顯然不滿足于此。在記者9月初前往三明探訪醫(yī)改時，福建省醫(yī)保辦主任詹積富告訴記者，他希望實現(xiàn)的監(jiān)管應該能夠貫穿“事前、事中、事后”。

“事前”也就是“事前提醒”，是指在醫(yī)生開處方前，就能通過系統(tǒng)了解到自己已有哪些違規(guī)行為，以便其自行糾正。而“事中”也就是“事中控制”，指其在開處方時，系統(tǒng)能夠攔截其違規(guī)行為。而事后則是對其已經做出的違規(guī)行為進行審核、追查。

“目前我們只能做到事后，以后要能兼顧事前、事中，”詹積富說，“如果司機醉駕，他以后可能就不能上路了，我們的監(jiān)管與之相似。”

而醫(yī)保醫(yī)師代碼就是實現(xiàn)全程監(jiān)管的標記工具，其助推監(jiān)管的方式就是使醫(yī)生與其醫(yī)療行為牢牢綁在一起。“雁過留痕”的情況下，醫(yī)生必須為其行為負責。

記者注意到，在11月8日中辦、國辦轉發(fā)國務院深化醫(yī)改領導小組《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經驗的若干意見》中，明確要求“利用信息化手段對所有醫(yī)療機構門診、住院診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核。”

此外，醫(yī)保醫(yī)師代碼也有一定的編碼規(guī)則?；鹛庁撠熑吮硎?，代碼編制的具體技術由易聯(lián)眾公司負責實現(xiàn)。記者了解到，易聯(lián)眾一直負責福建醫(yī)保信息系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫的開發(fā)維護。

奠基多點執(zhí)業(yè)

“統(tǒng)一代碼管理的另一功能是便于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)時亮明身份、自我約束、規(guī)范管理。”詹積富告訴記者。

多點執(zhí)業(yè)政策“遇冷”，除了醫(yī)生與公立醫(yī)院之間的從屬關系難以打破，管理困難也是原因之一。

福建醫(yī)保辦希望通過統(tǒng)一的代碼管理，解決醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)后的行為由誰管理的問題。