近日，被稱為“建國來最高規(guī)格衛(wèi)生工作會議”的全國衛(wèi)生與健康大會在京召開，中央七常委悉數(shù)出席，會上習(xí)總書記希望醫(yī)改取得新突破。在新醫(yī)改已實施7年之后的今天，國家為何還要開如此高級別的會議呢?一個重要的原因在于，7年新醫(yī)改各級財政累計投入近6萬億，但老百姓“看病難、看病貴”的問題非但沒有緩解，反而進一步加劇了。政府投入的力度、強度數(shù)倍于歷史同期，問題反而更嚴重了，高層能不關(guān)注嗎?

重提醫(yī)改，我們必須直面當下醫(yī)改所面臨的十大嚴重問題：

一

國家衛(wèi)生經(jīng)費投入巨大，醫(yī)保基金穿底風(fēng)險陡增

據(jù)統(tǒng)計，新醫(yī)改以來政府衛(wèi)生經(jīng)費投入巨大，2009年4816.26億元，2010年5732.49億元，2011年7464.18億元，2012年8431.98億元，2013年9545.81億元，2014年10579.23億元，2015年12533億元，7年增幅高達160.22%，遠高于同期GDP和居民收入增長幅，醫(yī)改7年政府支出總計達59102.95億元。

但是，隨著醫(yī)療費用的大幅增長，很多地方出現(xiàn)了醫(yī)保資金收不抵支的狀況，從2000年至2013年13年間，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出的年均增幅一直大于收入年均增幅。據(jù)推測，明年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金就將出現(xiàn)當期收不抵支現(xiàn)象，到了2024年則會出現(xiàn)基金累計虧空7353億。

二

個人衛(wèi)生支出不降反升，老百姓看病反而更貴了

政府巨額的財政投入并沒有降低老百姓的看病負擔。

據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)改7年來，全國衛(wèi)生經(jīng)費個人衛(wèi)生支出金額從2008年的5875.86億元上升到2015年的12164億元，漲幅107.01%，翻了比一倍還多。其中，門診病人次均醫(yī)藥費從2008年的146.5元上漲到2015年的233.9元，上漲87.4元，漲幅59.65%。住院病人人均醫(yī)藥費從2008年的5463.8元上漲到2015年的8268.1元，上漲了2804.3，漲幅51.32%，均遠高于同期居民收入增長幅。老百姓看病反而更貴了。

三

基層醫(yī)療服務(wù)體系被摧毀，加劇了患者的看病難題

新醫(yī)改以來，以行政化手段配置醫(yī)療服務(wù)資源，“收支兩條線”、“財政養(yǎng)醫(yī)”的大鍋飯政策，養(yǎng)懶人、養(yǎng)庸醫(yī)，極大的傷害了優(yōu)秀醫(yī)生的積極性，導(dǎo)致基層醫(yī)生流失嚴重，基層醫(yī)療機構(gòu)被完全摧毀。

政府雖然投入了巨額資金為基層醫(yī)療機構(gòu)蓋房子買設(shè)備，但是由于缺乏讓患者信任的醫(yī)生，患者不得不舍近求遠被迫擠到大醫(yī)院，讓大醫(yī)院一號難求的問題更加嚴重，加劇了患者看病難題。全國政協(xié)常委、前衛(wèi)生部副部長黃潔夫指出：“基層醫(yī)療機構(gòu)雖然人員待遇和設(shè)備、硬件得到提升，但工作效率與服務(wù)質(zhì)量反而下降，不少基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀，十分冷清”。

四

禁止醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)讓分級診療變成一句空話

醫(yī)生作為所有醫(yī)療資源中最重要、最核心也是最稀缺的資源。在公立醫(yī)院事業(yè)單位編制化的管理下，醫(yī)生是單位人，被限定于所在醫(yī)院，不能自由流動或難以自由流動。

一直以來，我國醫(yī)療機構(gòu)按照保障區(qū)域和規(guī)模大小分為三級十等，各等級醫(yī)院必須嚴格按照衛(wèi)生部門評定的級別配置設(shè)備、人員、確定收費標準。在醫(yī)院分級的情況下，不同級別的醫(yī)院在工作環(huán)境、薪資待遇、職稱評定、科研經(jīng)費資助等方面存在著天壤之別。為了獲得較好的就業(yè)環(huán)境與發(fā)展空間，大量的優(yōu)秀醫(yī)生聚集在城市公立醫(yī)院特別是大型三甲醫(yī)院，基層幾乎沒有可以看病的醫(yī)生，導(dǎo)致基層患者醫(yī)生攜手奔向三甲醫(yī)院，讓全科醫(yī)生里外不是人，使分級診療變成了一句空話。

五

衛(wèi)生部門以“招標”和“集中采購”的名義插手藥品價格，導(dǎo)致藥價虛高愈演愈烈，藥品回扣泛濫成災(zāi)

新醫(yī)改以來，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品價格由省級藥品招標確定，招標導(dǎo)致藥價虛高，醫(yī)生收受藥品的現(xiàn)象十分普遍。

例如，2010年5月16日央視曝光的藥價虛高1300%的蘆筍片事件，出廠價15.5元的藥品在湖南省的中標價高達185.22元，零售價213元，醫(yī)生收受的回扣為80元，占中標價的43.2%;2011年11月13日央視曝光的藥價虛高2000%的克林霉素磷酸酯事件，出廠價為0.60元，在北京的中標價卻高達11元，醫(yī)院的零售價為12.65元，醫(yī)生收受的藥品回扣為4.4元/支，占中標價的40%;2013年7月23日央視曝光的福建漳州醫(yī)療腐敗案，全市73家公立醫(yī)院100%涉案，藥價的50%用于賄賂。

實際上，媒體曝光的僅僅是冰山一角，十多年來，雖然藥品集中招標采購已“改革”、“完善”了N次，結(jié)果每“改革”、“完善”一次，藥價就暴漲一次。

六

藥品回扣泛濫導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療、過度用藥情況嚴重

藥品回扣是醫(yī)生濫用藥、過度用藥的最直接、最有效、最主要的激勵因素，在回扣的刺激下，醫(yī)生的處方行為明顯扭曲，過度醫(yī)療、過度用藥的問題十分突出。

在一次全國政協(xié)醫(yī)衛(wèi)組委員聯(lián)組討論上，時任衛(wèi)生部副部長、協(xié)和醫(yī)院肝膽外科著名醫(yī)生黃潔夫同志拿出一本震驚歐洲醫(yī)學(xué)界的著作《無效的醫(yī)療》說：“很多藥不是該吃的，卻在吃;很多治療是不需要的，卻在做;很多手術(shù)會使病人更痛苦，卻也在做。這是現(xiàn)在一個非常嚴峻的問題”。

七

藥品招標導(dǎo)致官員腐敗嚴重，重創(chuàng)政府公信力

我國自1999年開始進行藥品集中招標試點，2009年新醫(yī)改以來被提升為國家戰(zhàn)略，實行省級藥品集中采購，由于作為監(jiān)管機構(gòu)的有關(guān)部門自己參與市場運行，做了自己不該做也做不好的事，自實行以來非但未能降低藥品價格，反而導(dǎo)致招標主管機構(gòu)自身腐敗嚴重;如2012年的四川藥品采購窩案、2012年的重慶醫(yī)療腐敗案、2014年的廣東基藥腐敗案等等，重創(chuàng)了政府公信力。

八

藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)行為扭曲，破壞了行業(yè)正常發(fā)展

目前，在藥品招標和差價率(順價加價15%和零差率)管制這兩項政策的倒逼之下，“高定價、大回扣”的營銷模式成為藥企在公立醫(yī)院市場競爭的不二法門。除了給醫(yī)生回扣外，藥企還要花費巨資公關(guān)有關(guān)政府機構(gòu)、醫(yī)院院長、藥劑科主任等;為了將回扣順利的送給醫(yī)生，藥企不但需要豢養(yǎng)大量的醫(yī)藥代表，還要買通醫(yī)院藥房的統(tǒng)方人員;為了洗出各種商業(yè)賄賂的現(xiàn)金并偷逃稅款，藥企還要支付不菲的逃稅洗錢成本等等，導(dǎo)致藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)行為嚴重扭曲，破壞行業(yè)正常發(fā)展。

九

藥品流通企業(yè)只被迫為醫(yī)生回扣逃稅洗錢，倒買倒賣稅票，讓我國藥品流通行業(yè)長期處于“多小散亂差”的狀態(tài)

為了給醫(yī)生藥品回扣，藥品流通行業(yè)倒買倒賣稅票、逃稅洗錢極為猖獗，大量的藥品流通企業(yè)，完全靠過票生存，致使我國藥品流通行業(yè)企業(yè)數(shù)量多達13000多家，“多小散亂差”的局面持續(xù)得不到改變。為此，有關(guān)部門試圖用“兩票制”來壓縮流通環(huán)節(jié)，降低藥品價格。殊不知，藥價是有關(guān)部門通過招標確定的，不僅流通企業(yè)可以過票洗錢，生產(chǎn)企業(yè)同樣也能洗錢，“兩票制”將倒逼走票洗錢環(huán)節(jié)上移至生產(chǎn)環(huán)節(jié),作用有限，反而保護了藥價虛高的黑幕不被揭穿。

十

醫(yī)患關(guān)系緊張，砍醫(yī)、殺醫(yī)事件時有發(fā)生

疾病是醫(yī)生和患者共同的敵人，醫(yī)患關(guān)系本應(yīng)是融洽的，但是近幾年來，人們不再以崇敬的眼光看待醫(yī)生，患者毆打、砍殺醫(yī)生的案件頻發(fā)，許多人在就醫(yī)時懷揣錄音機、攝像機，以便留作證據(jù)。社科院統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2002年到2012年，全國醫(yī)療糾紛案件在10年間增長了10倍多，醫(yī)院級別越高，發(fā)生的醫(yī)療糾紛就越多。2014年全國發(fā)生醫(yī)療糾紛高達11.5萬起。

面對上述十大嚴重問題，此次重提醫(yī)改，我們必須客觀冷靜的分析原因，然后才能對癥下藥。在筆者看來，造成我國醫(yī)改上述種種亂象的主要原因有兩個：第一是藥的問題，即藥品供應(yīng)體系問題;現(xiàn)行的藥品供應(yīng)體系(主要包括省級藥品集中招標采購、零差率、不得“二次議價”)嚴重扭曲，導(dǎo)致我國醫(yī)療機構(gòu)藥價虛高、回扣泛濫、大處方、濫用藥、藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)行為扭曲、醫(yī)療費用增長過快等等。第二是醫(yī)的問題，即醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)問題;在醫(yī)院分級的情況下，禁止或者限制醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)導(dǎo)致大量的優(yōu)秀醫(yī)生集聚在城市公立醫(yī)院特別是大型三甲醫(yī)院，讓分級診療變成一句空話，迫使病人都涌向了城市大醫(yī)院，導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，致使醫(yī)患關(guān)系緊張，加劇了看病難題。

事實上，醫(yī)改出現(xiàn)的種種問題以及對問題的原因認識不清，致使改革陷入怪圈，都是源于對醫(yī)改理論上的錯誤。

本輪醫(yī)改在肇始之初，有關(guān)部門以醫(yī)療領(lǐng)域存在商業(yè)化、市場化傾向嚴重，公益性淡化為由，提出醫(yī)改必須堅持政府主導(dǎo)，必須落實政府辦醫(yī)的主體責(zé)任，必須堅持公益性，不得“以藥補醫(yī)”，不得以營利為目的。今天，公益性的醫(yī)改理論成為有關(guān)部門作為反對公立醫(yī)院改制和引入市場競爭機制的擋箭牌。

按照國際慣例，醫(yī)療服務(wù)的公益性與醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)無關(guān)，公益性不僅是公立醫(yī)院的本質(zhì)要求，也是民營醫(yī)院的社會責(zé)任。實際上，公益性兩種形式：一個是政府定義出來的公益性：一直以來，我們把政府主辦的醫(yī)院稱為公益性醫(yī)院，政府對它們進行直接財政補償甚至是全額撥款，通過加強績效考核讓它們提供“公益性”服務(wù)，不以營利為目的，這就是政府定義出來“公益性”。另一個是競爭出來的公益性：在公平的市場競爭中，諸多市場主體公平競爭、優(yōu)勝劣汰，質(zhì)優(yōu)價廉者勝出，占據(jù)市場。競爭的結(jié)果是消費者得到質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品或服務(wù)，這就是競爭出來的“公益性”。那么，到底是政府定義出來的“公益性”具有公益性，還是競爭出來的“公益性”具有公益性呢?

歷史的事實早就證明了這一點，政府管農(nóng)業(yè)生產(chǎn)時，土地不打糧，年年欠收!政府管糧食時，糧食短缺，全國挨餓!生產(chǎn)隊、人民公社、糧食局，都是政府主導(dǎo)的公益性單位，實踐的結(jié)果證明他們并沒有公益性!改革開放后，政府放權(quán)一步到位，土地歸農(nóng)民自主經(jīng)營，糧食歸市場，年年豐收，糧食吃不了。“農(nóng)民個人”、“糧食市場”都不是公益單位，但他讓全國人民吃飽飯，市場競爭竟出現(xiàn)了公益性!

事實上，政府主導(dǎo)和市場競爭都是公益性的實現(xiàn)方式，上述鐵的事實證明市場競爭是更好的實現(xiàn)公益性的方式，政府主導(dǎo)和公益性并不能直接劃等號。有關(guān)部門故意以“公益性”為借口，故意把政府不當管制和市場化不足導(dǎo)致的問題歸咎于市場失靈，作為加強不當管制的理由，是不收手、爭奪權(quán)利的借口而已，最終還是為了部門利益。

中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬教授表示：“從1997年到現(xiàn)在，衛(wèi)生部門的正業(yè)是什么，是醫(yī)療質(zhì)量安全，這個事情卻一直不干，他們只干了兩件事情，第一是搶奪藥品的控制權(quán)，本身是藥監(jiān)局和人社的事，第二是搶奪醫(yī)保的經(jīng)辦權(quán)，自己的活不好好干，反而去干其他的，說白了就是攬權(quán)”。事實上，正是在權(quán)利與利益的誘惑下，衛(wèi)生部門將巨大精力投入到醫(yī)、藥等對自身有利的領(lǐng)域，導(dǎo)致本職工作荒廢。今年五月份，在媒體上鬧的沸沸揚揚的“魏則西事件”，其背后的深層次原因就是有關(guān)部門醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督失職，導(dǎo)致醫(yī)院上馬不合格的醫(yī)療技術(shù)并且過度醫(yī)療。

在公益性的理論下，破除“以藥補醫(yī)”成為醫(yī)改的重要目標，因此，有關(guān)部門認為取消藥品加成、推行零差率就破除了“以藥補醫(yī)”。實際上，“以藥補醫(yī)”有兩種，一種是“明補”，指的是醫(yī)療機構(gòu)公開獲取的藥品購銷差價;一種是“暗補”，指醫(yī)生暗中收受的藥品回扣。二者之間天然的存在著此消彼長的關(guān)系，放開“明補”就會遏制“暗補”，限制或禁止“明補”就會倒逼“暗補”的泛濫。藥價虛高和藥物濫用的真正原因，不是醫(yī)院獲得的“明補”，而是給醫(yī)生的“暗補”。而導(dǎo)致“暗補”的，正是限制“明補”的順價加價15%政策和禁止“明補”的零差率政策。如果說是藥價虛高、回扣泛濫、藥物濫用等嚴重問題是“以藥補醫(yī)”造成的，那么為何我國零售藥店、民營醫(yī)院、私人診所都是以實際采購底價購進，以不超過國家最高零售價銷售，它們的購銷差價率普遍達到40%-65%，它們都是在“以藥養(yǎng)(補)醫(yī)”、“以藥養(yǎng)(補)店”，而它們銷售的藥品零售價與公立醫(yī)院藥品零售價相比要低得多呢?

改革開放38年來，大部分行業(yè)都基本實現(xiàn)了市場化，唯獨醫(yī)療行業(yè)是市場化之外的一個孤島。這背后有兩大原因：一是對公益性認識錯誤的原因;有相當一部分學(xué)者、官員、媒體認為醫(yī)療就應(yīng)該是公共產(chǎn)品，就應(yīng)該由政府主導(dǎo)。二是特殊利益原因;行政權(quán)力對醫(yī)療系統(tǒng)的絕對控制，行政機關(guān)對公立醫(yī)院院長的任命權(quán)，確保了官員在醫(yī)院的特權(quán)。

因此，醫(yī)改要想取得成功，必須在打破利益集團的藩籬，首先要在指導(dǎo)思想與認識上取得突破。在市場經(jīng)濟的大環(huán)境下，貴就不難，難就不貴，既“貴”又“難”肯定是政策出了問題。在醫(yī)療領(lǐng)域，我們所出臺的政策不允許以盈利為目的，不允許逐利，其結(jié)果是看病既“貴”又“難”。事實上，只有允許市場化，用市場化手段而不是行政干預(yù)，才能解決“看病貴”的問題。改革開放以來我們所實行的市場經(jīng)濟正是以盈利為目的，允許逐利，才創(chuàng)造了物美價廉、供應(yīng)充足、服務(wù)周到的奇跡，才有了我們今天美好的生活。否則，不允許醫(yī)院、醫(yī)生公開逐利，就必然倒逼其他隱形的“逐利”，一號難求、藥價虛高一百倍、醫(yī)生拿回扣、過度醫(yī)療等現(xiàn)象就會愈演愈烈。

事實上，真正的“公益性”就應(yīng)該是，政府買單讓病人用腳投票，而不是政府去大包大攬，親自上陣。醫(yī)生值多少錢市場說了算，藥品值多少錢也當市場說了算，政府只負責(zé)制定規(guī)則，不要直接去干預(yù)價格的形成，不要直接去干預(yù)藥品器械的采購。

在本次大會上，習(xí)總書記強調(diào)，“當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已進入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅期。要加快把黨的十八屆三中全會確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)落到實處”。而黨的十八屆三中全會明確指出：“全面深化改革，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用。推動資源配置依據(jù)市場規(guī)則、市場價格、市場競爭實現(xiàn)效益最大化和效率最優(yōu)化”，“凡是能由市場形成價格的都交給市場，政府不進行不當干預(yù)”。

實際上，要想解決醫(yī)療這個民生難題，必須摒棄計劃經(jīng)濟的思維，取消導(dǎo)致上述種種問題的不當管制，創(chuàng)建一個公平競爭的市場環(huán)境。具體來說，就是要取消政府主導(dǎo)的藥品集中招標采購和差價率管制，建立藥品價格主要由市場競爭的形成機制;允許醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，積極扶持社會資本辦醫(yī)，建立公立醫(yī)療機構(gòu)和社會資本辦醫(yī)公平競爭的市場機制，形成充分競爭的醫(yī)療服務(wù)格局，才能解決醫(yī)療這個民生難題。