國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室和財(cái)政部辦公廳印發(fā)《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法》(以下簡(jiǎn)稱辦法)的通知，明確了具體欺詐騙取醫(yī)療保障基金的五類行為。辦法規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

明確欺詐騙取 醫(yī)療保障基金五類行為

根據(jù)《辦法》，欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為具體有五類，一是涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為，包括：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;為參保人員提供虛假發(fā)票的;將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;掛名住院的;串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

二是涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為，包括盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

三是涉及參保人員的欺詐騙保行為，包括：偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

四是涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為，包括：為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的;涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。

五是其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

舉報(bào)渠道——

微信舉報(bào)通道正式開通

辦法中稱，國(guó)家醫(yī)保局、省(自治區(qū)、直轄市)及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。同時(shí)擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。

舉報(bào)人可通過開通的任何一種舉報(bào)渠道進(jìn)行舉報(bào)，也可以同時(shí)通過多種渠道進(jìn)行舉報(bào)。

舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門或者國(guó)家醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

此外，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布消息稱，為推動(dòng)打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)深入實(shí)施，國(guó)家醫(yī)療保障局微信平臺(tái)舉報(bào)通道已正式開通。

廣大社會(huì)機(jī)構(gòu)和群眾凡發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為存在，可進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)“微官網(wǎng)”菜單下的“打擊騙保”欄目進(jìn)行舉報(bào)。

什么樣的舉報(bào)事項(xiàng)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件?辦法明確，舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失;舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握;舉報(bào)人選擇愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件，可給予獎(jiǎng)勵(lì)。

辦法要求，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，納入同級(jí)政府預(yù)算。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門可按查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對(duì)符合條件的舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)，最高額度不超過10萬元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金，原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額，但舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，可視情形給予資金獎(jiǎng)勵(lì)。

此外，辦法還規(guī)定，舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當(dāng)提高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)家醫(yī)療保障局專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話：

010-89061396

010-89061397

福建打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)舉報(bào)投訴電話

0591-87097110

0591-87603808 (法制晚報(bào))