不用再到單位或居委會(huì)開證明了

食物卡喉、蛇傷、蜂蜇傷、褥瘡等無(wú)需認(rèn)定就能報(bào)銷

泉州網(wǎng)12月8日訊 (記者吳志明 通訊員戴曉瑩 肖劍欽) 昨日，記者從泉州市醫(yī)保局獲悉，該局日前印發(fā)《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害認(rèn)定管理的通知》，對(duì)參?；颊咭馔鈧φJ(rèn)定工作進(jìn)行規(guī)范，簡(jiǎn)化認(rèn)定程序，方便患者進(jìn)行治療和報(bào)銷。其中一大變化是，“以前需要單位或者居委會(huì)證明，以及疾病診斷證明，現(xiàn)在都取消了”。

適用對(duì)象包括哪些人？

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，本通知適用對(duì)象為因發(fā)生意外傷害在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，以及因急診符合規(guī)定到非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的本市參保人員。

參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶簠⒈Ｈ嗽跊]有第三方責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定需由參保人承擔(dān)部分責(zé)任的比例;因患精神疾病(精神分裂癥、重度抑郁癥等)自殺自殘或致服毒或服藥過(guò)量引起中毒的(經(jīng)精神病專科醫(yī)院出具診斷證明及病歷復(fù)印件);對(duì)于意外傷害患者首次住院認(rèn)定為可納入醫(yī)保報(bào)銷的，出院后出現(xiàn)的術(shù)后感染(排除醫(yī)療事故所致的感染)和康復(fù)理療、取內(nèi)固定材料等后續(xù)治療的醫(yī)療費(fèi)用;因見義勇為而造成的意外傷害(經(jīng)縣級(jí)或縣級(jí)以上公安機(jī)關(guān)出具證明)。

通知另外規(guī)定參保人發(fā)生的意外傷害有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶簩?shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;在商業(yè)活動(dòng)場(chǎng)所消費(fèi)，所發(fā)生的意外傷害已認(rèn)定由商家(責(zé)任方)承擔(dān)的;屬于工傷保險(xiǎn)基金支付范圍的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

意外傷害如何認(rèn)定？

該負(fù)責(zé)人表示，意外傷害認(rèn)定及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的審核經(jīng)辦工作，由參保人員所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé);國(guó)家和省級(jí)醫(yī)保部門要求的異地參保人員的意外傷害認(rèn)定審核工作，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。市醫(yī)療保障基金管理中心可通過(guò)公開招標(biāo)的方式，將我市參保人員意外傷害認(rèn)定和醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

具體認(rèn)定流程為，參保人員發(fā)生意外傷害就診后，應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站提出意外傷害醫(yī)療費(fèi)用審核認(rèn)定申請(qǐng)。首診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在意外傷害人員入院后24小時(shí)內(nèi)通知醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站或患者所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)治醫(yī)生要填寫《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咭馔鈧φJ(rèn)定審核表》，并簽署意見和簽字，再交由醫(yī)院醫(yī)?？茖徍瞬⑸w章。屬于醫(yī)保基金支付范圍的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人員出具《補(bǔ)刷卡通知單》。

對(duì)食物卡喉(食管異物)、蛇傷、蜂蜇傷、褥瘡等無(wú)需進(jìn)行意外傷害認(rèn)定的，就診醫(yī)院要在病歷里記錄清楚方可納入醫(yī)保報(bào)銷。

意外傷害認(rèn)定需提供以下材料：①《泉州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咭馔鈧φJ(rèn)定審核表》;②首診醫(yī)院門診、住院病歷復(fù)印件;③本人或家屬身份證(未成年人提供戶口簿)、代辦人身份證。不再需要提供單位或者居委會(huì)證明，以及疾病診斷證明。

費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人在泉州市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，持《補(bǔ)刷卡通知單》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算，費(fèi)用結(jié)報(bào)時(shí)按接口規(guī)范要求傳送意外傷害認(rèn)定結(jié)果。

參保人在泉州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)意外傷害認(rèn)定后，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)刷卡結(jié)算;未即時(shí)刷卡結(jié)算的參保人員持意外傷害認(rèn)定材料、醫(yī)療費(fèi)用匯總清單、發(fā)票原件等到所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦報(bào)銷。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在報(bào)銷錄入時(shí)要登記意外傷害認(rèn)定結(jié)果。