新年伊始，廈門(mén)參保人就收到了一個(gè)醫(yī)保“大禮包”。《廈門(mén)市大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》修訂出臺(tái)，新《辦法》降低了大病醫(yī)保的門(mén)檻，同時(shí)提高了賠付限額。

新《辦法》將從2018年7月1日起開(kāi)始實(shí)施。屆時(shí)，廈門(mén)參保人將能更多、更早地享受大病醫(yī)保待遇，看病又能少花錢(qián)了。

昨天上午，廈門(mén)市醫(yī)保局召開(kāi)新聞通氣會(huì)，對(duì)新《辦法》進(jìn)行解讀。導(dǎo)報(bào)記者注意到，這次修訂的最大亮點(diǎn)是“兩降兩升”，即參保準(zhǔn)入門(mén)檻降低，起付標(biāo)準(zhǔn)降低，最高賠付限額提高，報(bào)銷比例梯度累進(jìn)遞增。

變化1降

取消戶籍遷入滿5年門(mén)檻參保人員預(yù)計(jì)增加3.1萬(wàn)

根據(jù)國(guó)家“大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群”的要求，新《辦法》保障對(duì)象將覆蓋參加廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人。

具體來(lái)說(shuō)，新《辦法》取消了大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保準(zhǔn)入門(mén)檻，即取消新遷入廈門(mén)戶籍的城鄉(xiāng)居民參保人員參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)要求戶籍遷入滿5年的限制。

也就是說(shuō)，只要是廈門(mén)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，均可參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。這一修改，進(jìn)一步擴(kuò)大了大病醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，預(yù)計(jì)將增加大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保人3.1萬(wàn)人。

變化2降

降低大病醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了參保人員受益面

那么，什么情況下，參保人可以享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇呢?

按照舊《辦法》，參保人在看病時(shí)，須滿足“基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付10萬(wàn)元以上”，才能達(dá)到大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)。

新《辦法》改變了醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，改為“職工、城鄉(xiāng)居民個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用分別超過(guò)1萬(wàn)元、3萬(wàn)元”，并明確起付標(biāo)準(zhǔn)可由個(gè)人醫(yī)療賬戶、健康賬戶、家庭醫(yī)療共濟(jì)抵付，不一定需要參保人掏現(xiàn)金。

改變和降低起付標(biāo)準(zhǔn)，能讓更多患大病的參保人更早享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付。按照新《辦法》測(cè)算，2016醫(yī)保年度納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的人數(shù)約為9783人，比舊《辦法》增加了6515人，擴(kuò)大了受益面。

變化3升

采用分段分比例賠付醫(yī)療費(fèi)越高賠付越多

在舊《辦法》中，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付比例采取“一刀切”，只有一個(gè)賠付比例的簡(jiǎn)單算法。

按照國(guó)家精神，新《辦法》將納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)保自付費(fèi)用分段分比例賠付，更能精準(zhǔn)體現(xiàn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于“大額醫(yī)療費(fèi)用”的賠付。

具體來(lái)看，新《辦法》醫(yī)保自付費(fèi)用將分三段按不同比例賠付，梯度累進(jìn)遞增，逐步提高報(bào)銷比例。病越重，醫(yī)療費(fèi)越高，獲得大病醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付也就越多，向患大病致生活困難群體傾斜，減輕大病患者負(fù)擔(dān)。這一賠付待遇目前高于全國(guó)平均水平。

變化4升

適當(dāng)提高最高賠付限額職工最高可獲50萬(wàn)賠付

按照新《辦法》，職工、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高賠付限額分別為50萬(wàn)元、40萬(wàn)元，比舊《辦法》分別提高了10萬(wàn)元、5萬(wàn)元。

加上基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額10萬(wàn)元，每醫(yī)保年度，職工、城鄉(xiāng)居民綜合保障水平將分別達(dá)到60萬(wàn)元、50萬(wàn)元。

提高后，職工、城鄉(xiāng)居民最高賠付限額將分別達(dá)到廈門(mén)市職工年社會(huì)平均工資的8.7倍、城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的10.8倍(農(nóng)村居民年人均可支配收入的26.5倍)，高于國(guó)家要求的“6倍”。

提醒

連續(xù)參保不滿12個(gè)月只能享正常待遇的一半

根據(jù)福建省“參保繳費(fèi)時(shí)間應(yīng)保持連續(xù)，不得隨意中斷”的規(guī)定，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民連續(xù)參保時(shí)間與大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇掛鉤。

連續(xù)參保時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)保繳費(fèi)越多，大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付待遇越高。連續(xù)參保時(shí)間不滿12個(gè)月的，待遇為正常待遇的50%;連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，待遇為正常待遇的75%。

例如：張某按照大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定本應(yīng)賠付10萬(wàn)元，但由于張某連續(xù)參保時(shí)間只有8個(gè)月，因此最終只能賠付10萬(wàn)元×50%=5萬(wàn)元。

如果是用人單位不按規(guī)定按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，將被暫停該單位在職職工享受大病保險(xiǎn)待遇。暫停期間，其在職職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由大病保險(xiǎn)賠付的，由用人單位按照《辦法》規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

無(wú)需“跑腿、墊支”大病保險(xiǎn)賠付更便捷

享受大病醫(yī)保待遇，需不需要參保人先墊付、再報(bào)銷呢?

據(jù)介紹，參保人憑社會(huì)保障卡就醫(yī)，在廈門(mén)市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、福建省全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、省外開(kāi)通跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，只需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，無(wú)需“跑腿、墊支”。

應(yīng)由大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，將由承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)保險(xiǎn)合同約定結(jié)算。

若有符合醫(yī)保支付規(guī)定但無(wú)法即時(shí)刷卡結(jié)算的情況，參保人先以現(xiàn)金墊付屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的醫(yī)療費(fèi)用，再向商業(yè)保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。(海峽導(dǎo)報(bào)記者錢(qián)玲玲常海軍/文葉允平/制圖)