市醫(yī)療保障管理局在全省首創(chuàng)“三函兩牌”等監(jiān)管舉措——

嚴(yán)查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為

核心提示

濫用抗生素?超范圍使用營(yíng)養(yǎng)藥輔助藥?違規(guī)操作的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要注意了!昨日，記者從泉州市醫(yī)療保障管理局獲悉，為進(jìn)一步規(guī)范泉州市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，該局采取“三函兩牌”等舉措加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管工作，即日起開始實(shí)行。據(jù)了解，此舉為全省首創(chuàng)。

泉州市醫(yī)療保障管理局提醒，市民如果發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，可撥打舉報(bào)電話0595-28066973或市醫(yī)療保障基金管理中心舉報(bào)投訴電話0595-22116802，也可以通過(guò)郵箱qzsybj@163.com進(jìn)行投訴。

“三函兩牌” 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管

泉州市醫(yī)療保障管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該局對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)協(xié)議有關(guān)規(guī)定的行為，將視情節(jié)采取“三函兩牌”監(jiān)管措施予以糾錯(cuò)。

“三函”舉措具體為：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議不夠到位，可能出現(xiàn)違規(guī)行為苗頭，或在自查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并主動(dòng)報(bào)告的，該局將發(fā)放關(guān)注函，督促其及時(shí)完善內(nèi)部防控管理制度，防范風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn);對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不完全履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)疑似不合理的診療、住院、用藥、收費(fèi)等行為的，該局將發(fā)放提醒函，督促其開展自查自糾。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障管理部門作出的提醒事項(xiàng)，要在期限內(nèi)向醫(yī)療保障管理部門作書面情況報(bào)告;對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，情節(jié)輕微的，該局將發(fā)放警示函，責(zé)令其限期對(duì)違約的事實(shí)作出說(shuō)明并進(jìn)行整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障管理部門作出的警示事項(xiàng)，應(yīng)做到即知即改，要在期限內(nèi)做好整改并向醫(yī)療保障管理部門作出書面整改情況報(bào)告。

此外，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，造成醫(yī)療保障基金多支付，情節(jié)較重的，市醫(yī)保局將依照協(xié)議相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，以黃牌的方式給予警告;對(duì)在政府網(wǎng)站或被媒體曝光的，責(zé)令其限期對(duì)違約的事實(shí)進(jìn)行剖析并進(jìn)行整改。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保障管理部門作出的黃牌監(jiān)管措施，要在期限內(nèi)做好整改并向醫(yī)療保障管理部門作出書面整改情況報(bào)告。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，不按照規(guī)范提供醫(yī)療保障服務(wù)，造成醫(yī)療保障基金多支付，情節(jié)嚴(yán)重的，市醫(yī)保局將依照協(xié)議相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，以紅牌的方式對(duì)其實(shí)施暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格。對(duì)整改后經(jīng)專家評(píng)估通過(guò)的，給予取消紅牌監(jiān)管措施;對(duì)整改不到位的，取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，上報(bào)省醫(yī)保辦列入“黑名單”，并在政府網(wǎng)站或媒體予以公告。

“四不兩直” 重點(diǎn)監(jiān)管濫用抗生素等行為

泉州市醫(yī)療保障管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，該局要求各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實(shí)加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事中、事后監(jiān)管力度，要充分運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息技術(shù)手段開展實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)采取“四不兩直”(即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同和接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng))、明察暗訪等常態(tài)化監(jiān)管措施，對(duì)不按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中約定條款執(zhí)行的，要堅(jiān)決查處，直至取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格，并視情況將其列入“黑名單”。

據(jù)悉，該局還將重點(diǎn)監(jiān)管未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證、冒名頂替就醫(yī)、不合規(guī)義診、降低入院指征、掛“空床”、濫用抗生素、超范圍使用營(yíng)養(yǎng)藥輔助藥、分解住院、不合理收費(fèi)等違規(guī)診療行為導(dǎo)致增加費(fèi)用，串換套取基金支付，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)及亂收費(fèi)等行為。對(duì)騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)?；鸬漠?dāng)事人，涉嫌犯罪的，要堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)處理。

各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立誠(chéng)信檔案，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、參保人員分級(jí)分類管理，逐步建立完善基本醫(yī)療保障誠(chéng)信檔案。

“十二分制” 以下違規(guī)行為將被扣分處罰

泉州市醫(yī)療保障管理局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，此前，市醫(yī)保局對(duì)定點(diǎn)零售藥店已經(jīng)采用年度考核違規(guī)處罰十二分制管理，年度違規(guī)處罰累計(jì)扣分達(dá)到12分，將視違規(guī)情況列入“黑名單”、終止服務(wù)協(xié)議，兩年內(nèi)不再簽署服務(wù)協(xié)議;扣6分(含)以上未達(dá)到12分的暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月;扣3分(含)以上未達(dá)到6分的暫停醫(yī)保服務(wù)1-3個(gè)月，具體記分辦法如下：

(一)有下列情況之一的，一次扣12分：為參保人員空刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)套取醫(yī)?；鸬?為其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店或暫停網(wǎng)絡(luò)權(quán)限定點(diǎn)單位代刷社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的;因違規(guī)、違法被藥監(jiān)等行政部門予以行政處罰的。

(二)有下列情況之一的，一次扣6分：將日用品、化妝品、食品等套用其他項(xiàng)目刷卡結(jié)算的;出售假藥、劣藥以及銷售禁售藥品;進(jìn)藥渠道不合法的(如銷售回購(gòu)藥等);未如實(shí)傳送參保人員購(gòu)買信息，或傳送結(jié)算的明細(xì)項(xiàng)目與銷售給參保者的藥品項(xiàng)目不符，套換藥品的;醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率未達(dá)到規(guī)定比例的。

(三)有下列情況之一的，一次扣3分：收留參保人員社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的;不配合市醫(yī)保局檢查，無(wú)正當(dāng)?shù)睦碛删芙^簽字確認(rèn)檢查結(jié)論的;擺放和銷售食品、日用品、化妝品的;銷售沒有外配處方的處方藥品的;未給員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)，或雖給員工辦理參加社會(huì)保險(xiǎn)但不按時(shí)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的。

(四)有下列情況之一的，一次扣1分：“進(jìn)、銷、存”臺(tái)賬不全，票、賬、貨不相符的;藥品未實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，向持卡參保人銷售藥品零售價(jià)格高于非參保人員銷售價(jià)格的;計(jì)算機(jī)未能專機(jī)專用，私自安裝軟件或連接互聯(lián)網(wǎng)，危及醫(yī)保信息系統(tǒng)運(yùn)行安全的;參保人員個(gè)人賬戶已用完需用現(xiàn)金支付時(shí)，通過(guò)先記賬后補(bǔ)刷卡方式套取基金的;有關(guān)從業(yè)人員無(wú)職業(yè)資格證書及健康證上崗(藥師證、執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書，藥工證、泉州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)操作員培訓(xùn)證書)的;不主動(dòng)向參保人員提供與購(gòu)買實(shí)物相符的票據(jù)和清單;不熟悉醫(yī)保政策、無(wú)專職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)保事務(wù)，不參加甲方舉行的醫(yī)保工作會(huì)議;無(wú)藥師在崗銷售處方藥;未能向參保者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，使參保者明明白白消費(fèi)的;無(wú)配備“雙屏顯示器”的;無(wú)法按甲方要求提供刷卡結(jié)算影像信息的;不為參保人員提供社會(huì)保障卡掛失、密碼設(shè)置或變更、醫(yī)保個(gè)人賬戶余額查詢等服務(wù)的。(記者 吳志明)