2016年12月底，有媒體報(bào)道稱湖南部分醫(yī)院實(shí)施藥品零差率(即按進(jìn)價(jià)銷售)后出現(xiàn)資金缺口，便通過延遲醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時(shí)間，倒逼企業(yè)讓步“返點(diǎn)”，承擔(dān)取消藥品加成后的部分“損失”。

據(jù)稱此次拖欠藥款百億元，時(shí)間最長達(dá)一年。雖然欠款的具體數(shù)額尚存爭議，醫(yī)藥配送企業(yè)因欠款處境艱難卻是事實(shí)。藥企老板們不得不向親友、員工募資，甚至有人掏空了自家家底，但一些企業(yè)還是“拖著拖著就沒了”。

文 ▏南方周末記者 馬肅平

2017年1月3日，新年第一個(gè)工作日。一大早，肖白就接到通知：中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院(以下簡稱湘雅附三)要召集醫(yī)藥配送企業(yè)開會。

肖白是長沙一家藥品配送公司總經(jīng)理。公司在湖南全省一百多家醫(yī)院開了戶，湘雅附三是業(yè)務(wù)伙伴之一。

“央視爆光回扣門之后，大家要守規(guī)矩，業(yè)務(wù)員不要再到醫(yī)院來了。”肖白回憶湘雅附三領(lǐng)導(dǎo)的話，“他提到，省工商局來醫(yī)院調(diào)查藥品欠款和購銷業(yè)務(wù)了，是誰告的狀，以為醫(yī)院不知道嗎?”

幾天前，包括湘雅系三家醫(yī)院(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅附二、湘雅附三)在內(nèi)的長沙市公立醫(yī)院，剛剛送走國家醫(yī)改辦主任王賀勝一行。

2016年12月底，有媒體報(bào)道：湖南部分醫(yī)院實(shí)施藥品零差率(即按進(jìn)價(jià)銷售)后出現(xiàn)了資金缺口，便通過延遲醫(yī)藥配送企業(yè)的回款時(shí)間彌補(bǔ)，希望倒逼企業(yè)“讓步”，承擔(dān)取消藥品加成后的“損失”。

湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會的數(shù)據(jù)稱，從2016年初至今，僅長沙市區(qū)內(nèi)的20所公立醫(yī)院就拖欠了藥品配送企業(yè)近100億元的藥款。

消息驚動了高層。2016年12月25日和26日，國家醫(yī)改辦主任王賀勝專程趕赴湖南，與部屬、省屬、市屬的9家醫(yī)院座談，了解藥品欠款情況和公立醫(yī)院取消藥品加成后的補(bǔ)償情況。

醫(yī)改、物價(jià)、財(cái)政、人社、衛(wèi)計(jì)等部門悉數(shù)出席。在醫(yī)藥領(lǐng)域摸爬滾打好幾十年，但國家醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)親自到湖南過問醫(yī)改的一項(xiàng)具體事件，肖白還是第一次見識。

雖然欠款的具體數(shù)額尚存爭議，醫(yī)藥配送企業(yè)因欠款處境艱難卻是事實(shí)。

年關(guān)將至，湖南省藥品流通行業(yè)協(xié)會秘書長黃修祥發(fā)現(xiàn)，以往樂樂呵呵的醫(yī)藥公司年會，今年普遍低調(diào)，員工的年終獎和紅包，也大幅縮水。

“碰上這種事情，只能找銀行貸款周轉(zhuǎn)一下，雖然要付利息，但總比周轉(zhuǎn)不靈好。”湖南一家大型醫(yī)藥企業(yè)董事長秦天訴苦，光是湘雅系的三家醫(yī)院就欠了公司一億多元，整個(gè)長沙市公立醫(yī)院的欠款額更是超過5億。

雖早已習(xí)慣醫(yī)院欠款的慣例，但此次長達(dá)10個(gè)月甚至一年的欠款期，對醫(yī)藥配送企業(yè)依然是致命一擊。老板們不得不向親友、員工募資，甚至有人掏空了自家家底，但企業(yè)還是“拖著拖著就沒了”。

配送企業(yè)兩頭承壓

肖白最早覺得事情“不太對勁”，是在2016年6月。公司長期“駐守”湘雅系醫(yī)院的業(yè)務(wù)員接到院方電話，醫(yī)院以取消藥品加成后“藥品運(yùn)營成本和藥事管理費(fèi)用無處體現(xiàn)”為由，拒絕支付貨款。

電話那頭，醫(yī)院希望藥品配送企業(yè)再簽一份藥品購銷合同補(bǔ)充協(xié)議，從2016年1月開始承擔(dān)藥品采購金額的10%，作為醫(yī)院倉儲及管理成本。話已挑明：要么接受10%的“返點(diǎn)”繼續(xù)合作，要么雙方結(jié)清貨款，一拍兩散，醫(yī)院另行選擇藥品配送商。

2016年1月1日起，長沙市首批20家公立醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)行藥品零差率銷售。根據(jù)國家相關(guān)政策，取消藥品加成后，醫(yī)院通過提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)來進(jìn)行補(bǔ)足，大概達(dá)到藥品加成的80%，剩余部分由政府補(bǔ)貼10%，醫(yī)院解決10%。

不過，湘雅系的三家醫(yī)院有些尷尬。作為國家衛(wèi)計(jì)委的直管醫(yī)院，他們無法享受地方財(cái)政10%的補(bǔ)貼。

接到消息，秦天的第一反應(yīng)是“荒唐”。配送企業(yè)從上游生產(chǎn)企業(yè)拿貨，付的都是現(xiàn)款，但醫(yī)院支付貨款卻習(xí)慣性拖延。為了維持企業(yè)正常運(yùn)營，只能不停地貸款。

現(xiàn)在，醫(yī)院不僅單方面提出返點(diǎn)，更過分的是溯及既往，“7月才提出從當(dāng)年1月開始返，我們早就跟上游生產(chǎn)企業(yè)談好價(jià)格了，怎么返?”

“繳費(fèi)通知、保證協(xié)議等文件，我們需要見到。這種做法有沒有足夠的法律依據(jù)，什么情況下認(rèn)定違約，醫(yī)院對這些都沒有詳細(xì)明確的說法。如果我們交這筆錢，很可能無法通過法務(wù)部門的審核。”一位制藥企業(yè)的高層告訴南方周末記者。

2013年葛蘭素史克事件發(fā)生后，大型跨國醫(yī)藥公司對中國市場的法務(wù)審核變得更加嚴(yán)格。

對肖白而言，這同樣是無法承受之重。大型配送企業(yè)平時(shí)最多賺七八個(gè)點(diǎn)的配送費(fèi)，扣除人力、倉儲和財(cái)務(wù)成本，10%的返點(diǎn)純屬倒貼。

周轉(zhuǎn)資金越來越緊張，他幾次去醫(yī)院催款，都無功而返。對方永遠(yuǎn)是一句：“你們沒簽協(xié)議，院長不付錢。”

2016年9月，作為省內(nèi)藥品流通行業(yè)主管部門，湖南省商務(wù)廳向湖南省醫(yī)改辦發(fā)函，要求責(zé)成長沙20家大型公立醫(yī)院盡快向藥品配送企業(yè)兌現(xiàn)藥款。湘雅醫(yī)院、湘雅附二做了讓步，不再強(qiáng)求簽約。

到了10月，肖白終于等來了這兩家醫(yī)院支付的1月份藥款。不過，數(shù)額僅為采購金額的90%，剩余的10%究竟只是暫時(shí)拖欠，還是當(dāng)作返點(diǎn)被扣了，誰也沒給說法。

南方周末記者致電湘雅醫(yī)院詢問此事，黨委宣傳部主任稱“事件敏感，具體問題院方不便回復(fù)”，只表示院方將依據(jù)國家政策解決問題。

此前，湘雅醫(yī)院曾做過估算，維持醫(yī)院每年二十多億銷售額的藥品流通和使用，相關(guān)人力、設(shè)備及工作等方面，每年約需6000萬元，藥品的倉儲、物流配送、自然損耗等方面約3000萬元，僅兩項(xiàng)直接成本就需投入近億元。

而湘雅附三，在國家醫(yī)改辦親自過問后，依然“按兵不動”。截至發(fā)稿，醫(yī)院已拖欠了2016年全年的藥款。

“請以官方的宣傳口徑為準(zhǔn)。”湘雅附三新聞中心的負(fù)責(zé)人回復(fù)南方周末記者說。“湘雅三醫(yī)院社會服務(wù)網(wǎng)”的微信公眾號顯示，1月3日，湘雅附三與34家藥品供應(yīng)商簽訂行風(fēng)責(zé)任書，防止業(yè)務(wù)往來過程中的不正之風(fēng)和腐敗現(xiàn)象。藥劑科、醫(yī)務(wù)科等部門負(fù)責(zé)人參會，但會議并未涉及欠款問題。

資金壓力之下，生存要緊。多位業(yè)內(nèi)人士證實(shí)，約有五家配送企業(yè)提前妥協(xié)，與湘雅附三簽訂了藥品返利補(bǔ)充協(xié)議，獲取了優(yōu)先回款。

不過很快，湘雅附三就遭人舉報(bào)，并被湖南省工商局競爭執(zhí)法局立案調(diào)查。“競爭執(zhí)法局動用了三個(gè)小組，到每家有業(yè)務(wù)往來的配送公司調(diào)查取證，一切按辦案程序在走。”一位要求匿名的醫(yī)藥配送企業(yè)負(fù)責(zé)人透露。

一頭是醫(yī)院，一頭是生產(chǎn)企業(yè);一邊是欠款，一邊是競爭。秦天坦言，大多數(shù)配送企業(yè)騎虎難下，只能硬挺。“不妥協(xié)吧，拿不到錢，關(guān)系搞砸，以后的生意就別想做了，誰也不想放棄這個(gè)市場;妥協(xié)吧，就會面臨巨大的經(jīng)濟(jì)損失。”

“返點(diǎn)”大戰(zhàn)

2016年10月1日，藥品零差率銷售從長沙的20家試點(diǎn)醫(yī)院，推廣到湖南所有的城市公立醫(yī)院。一夜之間，肖白突然發(fā)現(xiàn)，學(xué)習(xí)各醫(yī)院五花八門的“條款”，并根據(jù)方案制定相對應(yīng)的市場策略，成了極其重要的工作。

2016年9月26日上午10點(diǎn)，他接到湘潭市一家醫(yī)院的電話。對方通知，當(dāng)天下午3點(diǎn)半，醫(yī)院將召開配送企業(yè)法定代表人的“緊急會議”。

下午三點(diǎn)多，他按要求到達(dá)醫(yī)院參會。簽到、坐定，藥劑科主任出現(xiàn)了。“怎么這么多人我都不認(rèn)識，你們都做得了主嗎?”女主任環(huán)顧四周。與會者被要求出示身份證或法定代表人委托書，幾家公司的質(zhì)量負(fù)責(zé)人、區(qū)域經(jīng)理因?yàn)?ldquo;不夠參會資格”，當(dāng)即被“請”出了會場。

因?yàn)?ldquo;會議”重要，每家配送企業(yè)只允許一人在場。老總們按照主任的要求，把手機(jī)裝進(jìn)信封、上交。

此時(shí)，緊急會議的內(nèi)容才公之于眾。原來，醫(yī)院以執(zhí)行藥品零加成讓經(jīng)營陷入“困難”為由，需要統(tǒng)一調(diào)整藥品價(jià)格。肖白帶著筆，偷偷記下了調(diào)價(jià)方案：

西藥和中藥注射劑，每月院銷售額大于20萬元的，中標(biāo)金額下調(diào)18%;不足10萬元的，下調(diào)10%;進(jìn)口藥品下調(diào)4%，合資藥品6%;血液制品和緊俏藥品暫不調(diào)價(jià)。

藥劑科主任念完通知，散會，沒有企業(yè)發(fā)言時(shí)間。“這還算好的，常德、婁底、邵陽……很多地方甚至連會都不開，直接短信通知一下，想調(diào)多少就多少。”肖白回憶。

打著“醫(yī)改”的旗號，湖南多個(gè)地州市的公立醫(yī)院紛紛與配送企業(yè)“洽談”，要求返點(diǎn)、返利、返藥品。

長沙市另一家醫(yī)院，將每年1.2億元的藥品需求量拆分成六個(gè)2000萬元的包，招標(biāo)的條件有二：每家配送企業(yè)每年必須繳納800萬元的質(zhì)量保證金，同時(shí)讓利10%。

“長沙規(guī)模較小的公立醫(yī)院尚且如此，大醫(yī)院會不會開出天價(jià)?”配送企業(yè)擔(dān)心，此舉會引來更多醫(yī)院效仿。

此前的2016年9月16日下午，湖南省醫(yī)改辦曾緊急召開省內(nèi)醫(yī)藥配送企業(yè)與湘雅系醫(yī)院座談會。會上，有省衛(wèi)計(jì)委的領(lǐng)導(dǎo)“批評”湘雅系醫(yī)院，要講規(guī)矩、按時(shí)回款。醫(yī)院反倒嗆聲：“我們也要吃飯，政府財(cái)政補(bǔ)貼不到位的問題，你們怎么不給解決?”

困難確實(shí)有。座談會上，湘雅系醫(yī)院代表表示，三家醫(yī)院藥學(xué)部門職工加離退休人員，就有近800人。三家醫(yī)院不屬于省內(nèi)財(cái)政預(yù)算單位，藥品零加成后，醫(yī)院出現(xiàn)政策性虧損。醫(yī)院希望配送企業(yè)承擔(dān)的，是藥品的倉儲及管理成本，并非藥事管理費(fèi)用。

2016年，湘雅醫(yī)院院長孫虹就曾在一次會議上直言，由于沒有收到政府補(bǔ)償，醫(yī)院因此承擔(dān)了近50%的損失，2016年年收入預(yù)計(jì)減損2個(gè)億。為了保證醫(yī)務(wù)人員待遇不下降，醫(yī)院不得不決定削減2017年的設(shè)備購置費(fèi)用5000萬元。

和火藥味十足的醫(yī)院相反，參會的配送企業(yè)只擺了客觀事實(shí)，希望醫(yī)院支持，“醫(yī)院方面的難處，我們醫(yī)藥配送企業(yè)理解并積極支持”。

黃修祥也參加了座談會，他覺得協(xié)會應(yīng)該硬氣一點(diǎn)，多替企業(yè)說話，因此“放了炮”，事后反倒被好幾家配送企業(yè)的老總勸，“性子莫那么急嘛。”

不過，醫(yī)院也有自己的擔(dān)心。前一陣，肖白在微信群里就看到了常德市第一人民醫(yī)院采購人員的求助信息：“哪家公司有意向送貨?我們?yōu)榱诉^一個(gè)平安祥和的春節(jié)，必須把藥都備齊。”

南方周末記者注意到，斷供藥品的配送企業(yè)包括國藥控股湖南有限公司、華潤湖南醫(yī)藥有限公司等，表格的理由一欄寫著“不愿意送貨”“斷斷續(xù)續(xù)送貨”。

“斷供不代表湖南沒有這個(gè)品規(guī)的藥品，可能是二次議價(jià)太狠，企業(yè)不愿意接受。”肖白分析，斷供的藥品大多來自葛蘭素史克、中美史克、西安楊森等進(jìn)口或合資公司，且為專業(yè)的治療性用藥。一旦藥品斷供，最終影響的還是患者治療。

醫(yī)院拖欠何為?

不唯湖南，在多個(gè)省份都存在類似情況。

按照國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款時(shí)間從貨到之日起最長不超過60天;逾期不回款的，應(yīng)支付一定比例的違約金，情節(jié)嚴(yán)重的還要追究責(zé)任。但60天的標(biāo)準(zhǔn)，鮮有醫(yī)院能做到。

商務(wù)部發(fā)布的《2015年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》顯示，2014年，179家藥品批發(fā)企業(yè)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均應(yīng)收賬款天數(shù)為122天，應(yīng)收賬款總額高達(dá)587.07億元，占對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售總額的37.6%。

醫(yī)院回款的具體時(shí)間，大多依靠雙方“約定俗成”，購銷合同上往往不會寫明。“有時(shí)候醫(yī)院來電話，說這個(gè)月有特殊情況，不回款。那你也得接受啊!”秦天說，他最怕看到醫(yī)院蓋房子，每次心里都會咯噔一下。

“藥品配送企業(yè)的資金相當(dāng)于一筆無息貸款，不占白不占。”珠海市醫(yī)藥流通行業(yè)協(xié)會會長蘇韋錕告訴南方周末記者。2014年，珠海本土13家藥企被公立醫(yī)院拖欠貨款2.9億元。其中一家醫(yī)院賬戶上有3億，但就是不還錢。

看公立醫(yī)院的家底，有些并不缺錢。“之所以拖欠貨款，主要還是想倒逼企業(yè)讓步，甚至返點(diǎn)、返利，以承擔(dān)藥品零加成后醫(yī)院收益減少的損失。”蘇韋錕分析。

據(jù)媒體此前報(bào)道，2012年7月，蘇州吳江第一人民醫(yī)院采購辦向藥品配送企業(yè)群發(fā)信息，要求其繳納上半年的藥品銷售返點(diǎn)，比例恰好和取消的藥品“加成”相當(dāng)。返點(diǎn)以“慈善捐款”的名義匯入?yún)墙瓍^(qū)慈善基金會的公益賬戶，基金會將錢劃給當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局，衛(wèi)生局最終將錢分配給醫(yī)院。

2015年10月，南京市57家公立醫(yī)院全部取消藥品加成。當(dāng)月，江蘇省人民醫(yī)院以保障藥品供應(yīng)質(zhì)量為由，通過藥品經(jīng)銷商通知生產(chǎn)企業(yè)，收取“藥品供應(yīng)履約保證金”。在年度銷售額基礎(chǔ)上，每個(gè)品種按8%的比例繳納，單品種30萬元封頂。因未按要求繳納，部分大型跨國醫(yī)藥公司的藥品已被“停藥”。

推進(jìn)醫(yī)藥分開、破除以藥養(yǎng)醫(yī)，是本輪醫(yī)改的重要舉措之一。

黃修祥覺得，在目前醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”中，更多的設(shè)想圍繞著“醫(yī)療”展開。而對于醫(yī)藥，無論是國家大力推行的“兩票制”，還是擠壓藥價(jià)的水分空間，更多是一種“緊縮”的政策。

他建議，解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)欠款，地方財(cái)政的零加價(jià)補(bǔ)貼必須及時(shí)足額到位，盡快推行按病種付費(fèi)。在考慮醫(yī)保健康運(yùn)營的同時(shí)，“希望能為醫(yī)藥行業(yè)營造一個(gè)良性發(fā)展的空間”。

2016年，長沙地區(qū)24家公立醫(yī)院實(shí)行藥品零加成后，湖南省發(fā)改委服務(wù)價(jià)格處做過調(diào)查測算，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的補(bǔ)償率為79.58%，基本接近80%的目標(biāo)。

此次國家醫(yī)改辦到湖南調(diào)研期間，湖南省人社廳、財(cái)政廳算了筆賬，湘雅系三家醫(yī)院80%的補(bǔ)償基本到位。但三家醫(yī)院也掏出了各自的賬本：醫(yī)院取消藥品加成、降低耗材加成、降低大型設(shè)備檢查費(fèi)所減少的收入，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償僅50%左右。

目前，國家將聘請第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。