在等待河南省戈謝病藥物納入醫(yī)保方案的三年里，原來的23個患者只剩下16個。

方林玉的兒子也在其中。“孩子剛?cè)W(xué)校上過幾天學(xué)，但是腿疼肚子疼的，在學(xué)校也吃不下飯，現(xiàn)在又在家休息了二十來天了。”

方林玉是河南省淮陽縣人，他的兒子今年14歲，上九年級，2015年孩子被查出患有戈謝病，盡管四處借錢，當(dāng)?shù)卣苍o予一些資助，但由于治療費用昂貴，他的孩子從未足量治療過。

在河南省，和方林玉的兒子面臨一樣境遇的還有16個孩子，三年前這一人群數(shù)量為23人，由于戈謝病在河南省級層面并未被納入醫(yī)保體系，高昂的治療費用面前已有7名患兒永遠(yuǎn)的離開了。而預(yù)計目前國內(nèi)有戈謝病患者近400人——對于一個家庭來說，孩子身患戈謝病無疑重創(chuàng)，然而這個數(shù)量放在全國，戈謝病又是真正的罕見病，這是戈謝病在醫(yī)保體系里尷尬地位的根源所在。

據(jù)悉，此前在多方努力之下，河南省人力資源和社會保障廳曾于2017年10月提過方案，擬將戈謝病納入河南省困難群眾大病補充保險目錄，并給予每人最多150萬元的報銷額度，但該方案三次上報至今未有最終結(jié)果。

方林玉與其他16個患兒的家庭還在等待。

醫(yī)生也不認(rèn)識的罕見病

戈謝病是較常見的溶酶體貯積病，為常染色體隱性遺傳病。該病由于葡萄糖腦苷脂酶基因突變導(dǎo)致機體葡萄糖腦苷脂酶活性缺乏，造成肝、脾、骨骼、肺甚至腦等受累組織器官出現(xiàn)病變。臨床表現(xiàn)為不明原因的肝脾腫大、貧血、血小板減少以及骨痛等。

但戈謝病也是一種罕見病，這也就意味著，從最開始的診斷環(huán)節(jié)起，方林玉的孩子便與不少罕見病患者一樣，面臨著無法確診的第一道難關(guān)。

“孩子大概5、6歲的時候就有一些(病癥)表現(xiàn)，但是我們不懂。”不懂，這是方林玉第一次接觸戈謝病癥狀時的反應(yīng)，而其實，不僅他不懂，很多醫(yī)生也“不懂”。

2014年年底開始，方林玉發(fā)現(xiàn)兒子身上青一塊紫一塊兒的，但他既沒與別的孩子打架也沒磕著，碰著，就是感覺身上不舒服。他帶著兒子在淮陽縣幾個醫(yī)院看了一周，無果;又去了周口市的醫(yī)院看了一個月，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后依然無果，病因仍未查清;最后在北京301解放軍總醫(yī)院被確診為戈謝病。

罕見病是人類疾病史上唯一以發(fā)病率/患病率/患病人數(shù)為界定標(biāo)準(zhǔn)的綜合病種，目前全世界已知的罕見病約有7000種。但國內(nèi)外對于罕見病的定義存在多種標(biāo)準(zhǔn)，在具體數(shù)值比例上往往存在一些差異，按照2010年中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)遺傳分會提出的中國的罕見病定義為：患病率低于五十萬分之一或新生兒發(fā)病率低于萬分之一的疾病，按照人口基數(shù)計算的話，中國罕見病人群約為1680萬人。

受患者數(shù)量等因素影響，罕見病從診斷、治療到藥品研發(fā)上都面臨著很大困難。三甲以下醫(yī)院醫(yī)生對很多罕見病病癥不了解，無法診斷、或是誤診都是常見的現(xiàn)象，如方林玉一家這樣跑了好多醫(yī)院才最終確診的情況也同樣發(fā)生在許多罕見病患者家庭身上。當(dāng)然考慮到低發(fā)病率和診斷儀器及技術(shù)的現(xiàn)實情況，這也并非醫(yī)生之過。

以戈謝病為例，根據(jù)界面新聞記者獲得的資料顯示，在河南省的戈謝病患者中，多數(shù)確診時間超過3年，最長一例甚至長達(dá)22年。患者常常輾轉(zhuǎn)奔波于各個科室，錯過了最佳治療時間，留下終身殘疾甚至死亡。

罕見病發(fā)展中心創(chuàng)始人黃如方在首屆中國患者組織經(jīng)驗交流會上就表示，罕見病的診斷率目前是一個比較大的挑戰(zhàn)，雖然沒有完整的統(tǒng)計，但從這些年的工作上來判斷，現(xiàn)在全中國罕見病患者至少還有60%是沒有被診斷出來的。由于絕大部分病人都沒有診斷出來，很多病人以為自己得了別的病，用很多方法治療;此外，目前主要的罕見病治療資源集中在北上廣，罕見病病人需要花大量的時間和路徑、成本才能找到對應(yīng)的醫(yī)生。

全國政協(xié)委員、國家衛(wèi)健委罕見病診療與保障專家委員會副主任委員、北京大學(xué)第一醫(yī)院丁潔教授認(rèn)為，罕見病不需要普及到基層醫(yī)生都知道的程度，這既不太可能也沒必要，而且會耗費很大的成本。不過在做知識普及的時候，應(yīng)當(dāng)使普通人有一個罕見病概念;另一方面醫(yī)學(xué)界和政府層面可指定一些具備罕見病診療能力的醫(yī)院，可普及哪類疾病應(yīng)該去找哪個醫(yī)院的哪些科室找哪些專家。

黃如方認(rèn)為，解決罕見病診斷難問題，一種辦法是培訓(xùn)足夠的醫(yī)生，建立罕見病的診療中心，另一種辦法是搭建罕見病轉(zhuǎn)診系統(tǒng)。

目前，在北京、上海等地已出現(xiàn)罕見病診治中心與罕見病?？崎T診。

據(jù)了解，目前僅1%的罕見病存在著有效治療藥物，而據(jù)不完全統(tǒng)計，僅44個病種有相關(guān)藥物在全球上市，而多數(shù)罕見病還處于無藥可治的狀態(tài)。

單個罕見病病種患病人數(shù)少也是罕見病藥品研發(fā)的一大天然阻礙。

在此前舉辦的第七屆中國罕見病高峰論壇上，羅氏制藥醫(yī)學(xué)部副總裁李瑋就曾表示，罕見病的研發(fā)里包含多重因素。第一是診斷難，單個病種的病人比較少。第二是這個病的自然病程如何?要評價這個藥物對疾病帶來的好處，需要了解疾病的自然病程。羅氏中國神經(jīng)學(xué)領(lǐng)域臨床科學(xué)家張巍峰也曾表示，由于罕見病的發(fā)病數(shù)量比較少，所以這種疾病的疾病機制、樣本數(shù)量或者是臨床研究的耗時、實驗的終點設(shè)置本身都會是一個相對困難的過程。

患者數(shù)量稀缺而導(dǎo)致的臨床試驗數(shù)據(jù)較少的情況還會對一個罕見病藥物的上市產(chǎn)生不利影響。由于一些罕見病藥品的臨床實驗數(shù)據(jù)相對比較貧乏，可能只有幾十人的數(shù)據(jù)，而不像糖尿病、高血壓等有幾萬人的數(shù)據(jù)，在這種情況下，監(jiān)管部門去做一個有效的正確的判斷也同樣不是一件容易的事。

拋開技術(shù)因素外，研發(fā)成本與商業(yè)回報的考量也使得一些藥企在對罕見病藥物的研發(fā)上態(tài)度謹(jǐn)慎。

葛蘭素史克中國特藥業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人陳思淵就對界面新聞表示，藥企對所有藥物開發(fā)一開始肯定都會有商業(yè)考量因素在，如果患者人數(shù)少，勢必會造成研發(fā)周期更長，研發(fā)成本會更高。

因此，為應(yīng)對這一全球普遍性難題，在美國、歐盟、日韓等國對于罕見病藥物的研發(fā)都各自有推出一些研發(fā)鼓勵政策。

如美國在1983年就已推出罕見病藥品的專項法律《罕見病用藥法》，并給予罕見病藥物7年的獨占期，對于罕見病藥品的稅金減免達(dá)到了臨床研究費用的50%，并納入優(yōu)先審評，時間縮短為6個月，同時免除全部新藥申請費。此外還由政府資助研發(fā)21個罕見病病種藥物。

而歐盟與日韓也基本上擁有類似的鼓勵政策，不僅都已出臺專門法律法規(guī)，且歐盟與日本的藥品獨占期給到了10年，對于兒科用藥歐盟更是給出了12年的獨占期。給予稅收優(yōu)惠、減免審批費用、縮短審批時間這幾點也在歐盟與日本被施行。

但在國內(nèi)來看，各項政策確是起步較晚，但在近年鼓勵創(chuàng)新藥研發(fā)和加速審批審評的大環(huán)境下，一些涉及到罕見病藥品的鼓勵政策也陸續(xù)出臺。

2007年時《藥品注冊管理辦法》明確罕見病新藥可以實行特殊審批，為國內(nèi)較早的罕見病相關(guān)政策;

2015年《關(guān)于藥品注冊審評審批若干政策的公告》明確罕見病的創(chuàng)新藥注冊申請可實行單獨排隊，加快審批;同年，罕見病診療與保障專家委員會成立;

2016年上海市衛(wèi)計委發(fā)布《上海市主要罕見病目錄》，當(dāng)年還啟動了罕見病臨床隊列研究，建立起了國家罕見病注冊登記平臺;

2017年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》中明確提出支持罕見病罕見病治療藥品與醫(yī)療器械的研發(fā)，進(jìn)一步提出要提升罕見病用藥的可及性;

而在今年4月，國家衛(wèi)健委等5部門聯(lián)合制定發(fā)布了《第一批罕見病目錄》，包含了血友病、白化病等121種罕見病。此前因定義問題，罕見病目錄曾難產(chǎn)多年，業(yè)界普遍認(rèn)為在目錄出臺后，對罕見病的救助有望提速。

黃如方在首屆中國患者組織經(jīng)驗交流會上也曾對媒體表示，實際上目前中國藥企在創(chuàng)新藥的研究上基本不會去研究“孤兒藥”，目前全球絕大部分的孤兒藥集中在歐美與日本藥企。可能在美國三五個人的創(chuàng)新藥企就敢研發(fā)某一個罕見病藥物，他們會得到科研人員、投資公司以及政府的支持，但這些目前在國內(nèi)很難實現(xiàn)。

罕見病救助不能只靠醫(yī)保

戈謝病并非不治之癥。

目前國內(nèi)針對戈謝病有酶替代療法，可使用注射用伊來苷酶(思而贊)進(jìn)行治療，正常治療下患者可以和正常人一樣健康成長。

但思而贊的銷售均價在2.3萬元/針，體重80公斤的患者需要每月注射8針并終身用藥，每年購藥費用就在100到200萬元之間。

在河南省，大多數(shù)戈謝病患者均未足量用藥或者未用藥，原因很簡單，太貴了用不起。以方林玉為例，據(jù)他介紹，靠著借錢與縣里給過的一些資助，他的孩子在2016年一年用過七八支思而贊。

由于研發(fā)難度與患者人數(shù)較少等因素，大部分罕見病藥物均價格不菲。

2017年4月發(fā)布的《河南省困難群眾大病補充醫(yī)療保險實施細(xì)則(試行)》對本省建檔立卡貧困戶、特困人員救助對象和城鄉(xiāng)最低生活保障對象三類給予大病補充醫(yī)療保險，但戈謝病并未被納入重大疾病目錄。

方林玉找過許多政府部門反映，希望能將思而贊納入河南省省級醫(yī)保體系。

他曾一度看到希望。

2017年10月，河南省人社廳完成了戈謝病醫(yī)保方案的制定，該方案計劃將戈謝病納入重大疾病保障目錄，為每位患者每年提供最多150萬元的醫(yī)藥費用救助額度，報銷比例達(dá)到97%。2018年初，河南省人社廳又對戈謝病入醫(yī)保進(jìn)行了相關(guān)調(diào)研和測算，擬引入財政支持、社會捐助和醫(yī)保機構(gòu)談判機制，形成多方共付機制。

但隨后，該方案三次報批，卻未見落地。

目前河南鄭州中牟，焦作溫縣已把戈謝病納入了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保。而在全國范圍看，浙江、寧夏、青島、上海、沈陽、盤錦、三明、等十幾個省市均已將戈謝病列入政府保障范圍。

結(jié)合方林玉的表述與此前媒體報道，政府多部門間的協(xié)同成為河南省戈謝病入醫(yī)保的一大阻礙。由于擬定方案中出資方涉及人社、財政、衛(wèi)生、民政、慈善等多個部門，其間出資協(xié)調(diào)難以解決。

黃如方對界面新聞記者表示，此前一些省級的罕見病納入醫(yī)保大多為政府自上而下行為，而河南省如果能夠經(jīng)過患者層面自下而上的推動戈謝病納入省級醫(yī)保，將具有重大意義。

但正如青島市社會保險事業(yè)局原處長、青島市社會保險研究會副會長劉軍帥曾指出的，自下而上的模式確實會具有更大難度。

而整體的罕見病入醫(yī)保情況并不樂觀，依然面臨著很多阻力。

劉軍帥此前曾介紹，地方醫(yī)保對罕見病政策的顧慮主要在可持續(xù)性與公平性上，地方醫(yī)保主要的顧慮包括：擔(dān)心醫(yī)?；鸬闹Ц赌芰o法適應(yīng)罕見病醫(yī)療保障的需求、擔(dān)心醫(yī)保支付監(jiān)管滯后于醫(yī)療供方的不合理醫(yī)療費用形成、擔(dān)心政策難以做到罕見病與非罕見病之間的公平。

有觀點認(rèn)為，醫(yī)保不是害怕罕見病的費用數(shù)額大，而是害怕不知道數(shù)額的不確定性。

另一個關(guān)注重點是非罕見病及罕見病之間的公平性問題，有一種聲音認(rèn)為，罕見病群體數(shù)量數(shù)量少而單人所花費資金高，醫(yī)保用于一個罕見病病人的錢可以足夠覆蓋更多的慢性病病人。而類似的觀點也在高價抗癌藥入醫(yī)保時出現(xiàn)。

衛(wèi)生技術(shù)評估目前已在新藥審評審批和醫(yī)保談判中得到廣泛應(yīng)用，國家衛(wèi)計委衛(wèi)生研究發(fā)展中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究室主任趙琨在接受界面新聞記者采訪時曾表示，首先罕見病入醫(yī)保不需要做經(jīng)濟學(xué)評價，因為孤兒藥的高價格通常不具備成本效果;直接或間接的與其他傳統(tǒng)治療方案比較也不會具備成果效果，在“值不值”這方面不需要討論，不需要做對比的成本效果分析。

趙琨認(rèn)為，在公平可及性的問題上，罕見病病人及其親屬同樣是社會納稅人，只要繳納了醫(yī)保就有權(quán)利享受公共資金對它的幫助。罕見病入醫(yī)保的問題之所以被提出來是因為罕見病在醫(yī)保系統(tǒng)當(dāng)中得到的待遇太少。但如血友病已被納入醫(yī)保報銷目錄，如果公共資金可以幫扶一下解決救治問題，雖然單價高，但患者人少，總額不會很高，這部分費用對于整個的公共資金大盤支出是微乎其微的。

劉軍帥認(rèn)為，罕見病及其醫(yī)療與其他大病相比存在一定特殊性，需要特殊政策的保障;罕見病醫(yī)療保障政策的差異化總體上是要優(yōu)于其他大病的，而其帶來的差異化福利在目前階段只能是局部化的，并未明顯違背醫(yī)療保險對等原則與社會倫理的公平訴求。

針對今年罕見病目錄出臺，劉軍帥指出，目前罕見病目錄似乎是以促進(jìn)藥物研發(fā)為主要任務(wù)，在標(biāo)準(zhǔn)上缺乏明確標(biāo)準(zhǔn)或指標(biāo)，目錄應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保領(lǐng)銜，但目前似乎是衛(wèi)生部門技術(shù)層面領(lǐng)銜，目錄核心邏輯應(yīng)是通過目錄促進(jìn)政策決策進(jìn)而增進(jìn)罕見病患者醫(yī)療健康福利。

目前，罕見病目錄并未與各級醫(yī)保目錄形成聯(lián)動，未來將如何推動罕見病入醫(yī)保依然有待關(guān)注。

此外，還有一個受到普遍認(rèn)可的觀點，即未來還應(yīng)設(shè)立單獨的專項資金進(jìn)行罕見病救助，實施獨立籌資多方合作共付模式，與醫(yī)保并行。

趙琨認(rèn)為，根據(jù)國際經(jīng)驗罕見病應(yīng)該有專項資金即Patient Fund(患者救助專項基金)可以通過眾籌、醫(yī)保、公共財政、愛心企業(yè)、慈善機構(gòu)等共同出資形成患者救助專項基金，并不是都要走向醫(yī)保走向公共財政。她還認(rèn)為，可以給企業(yè)讓利空間以促進(jìn)藥價降低，如稅收減免等。

葛蘭素史克中國特藥業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人陳思淵就對界面新聞記者表示，罕見病病人與企業(yè)是共存關(guān)系，其治療肺動脈高壓藥物凡瑞克雖然未能進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，但GSK在測算后也進(jìn)行了大幅降價。陳思淵表示，如果有足量的患者及用藥數(shù)據(jù)，也會對藥企后續(xù)開展更多研究起到幫助。

患者組織呼喚更多參與

另一方面，近年來罕見病患者組織也開始覺醒，不僅對患者的救治、帶病生存起到幫助，也成為與政府、企業(yè)溝通推動罕見病救治的一股力量。

“我們首先要做的就是去發(fā)出病人的聲音，所有的病人都隱藏在中國家庭的角落里，我們需要找到這些病人，讓每一個患者的家庭去把自己的困難和挑戰(zhàn)大聲地向社會說出來，這是我們過去十年做的最重要的一件事情。”罕見病發(fā)展中心創(chuàng)始人黃如方在首屆中國患者組織經(jīng)驗交流會上如是說道。

如何更有效的做醫(yī)患教育，跟醫(yī)生配合，做病人的服務(wù)，和政府、藥企溝通，這是罕見病患者組織目前主要聚焦的幾個事項。從推動國外藥物入華、盡量合理定價、進(jìn)入醫(yī)保，患者組織都在發(fā)揮著作用。

但他們也同樣面臨挑戰(zhàn)。愛力重癥肌無力罕見病關(guān)愛中心負(fù)責(zé)人清昭對界面新聞表示，目前的公開籌資依然很艱難，“就靠我們在朋友圈，病友群，志愿者群里推”。

籌資只是問題一個方面，清昭希望國家可以開放更多資源給罕見病患者組織。

“首先能給罕見病友組織一些基本工作經(jīng)費的申請通道。我們能生存下去做好病友服務(wù)，可以減少太多社會矛盾，以及降低醫(yī)療支出;藥企藥物報批，醫(yī)保采購，應(yīng)讓罕見病組織介入，發(fā)揮作用。能節(jié)省政府精力，能讓政策落地;對可治療、非遺傳、可康復(fù)、能回歸社會、減少死亡率和致殘率的罕見病病種，應(yīng)大力支持其對患者群的康復(fù)宣教類工作;醫(yī)保層面上，罕見病應(yīng)進(jìn)入慢病或罕見病門診報銷，對這些病種的醫(yī)生，應(yīng)在科研、臨床上特別支持。”她希望罕見病患者組織可以真的得到重視與支持，但現(xiàn)實是“很多政策出來了我們都不知道是怎么回事，也沒有向我們征求意見”。

羅氏制藥醫(yī)學(xué)部副總裁李瑋也認(rèn)為，要把患者組織在中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)里的參與度“提得更高，或者更往前推”，事實上罕見病患者組織手里有大量的病人與數(shù)據(jù)，可以幫助藥企了解這個疾病的自然病程是什么，干預(yù)后的曲線狀況，從而幫助藥物研發(fā)。

據(jù)清昭介紹，這幾年該組織通過自己的力量做康復(fù)普及和支持，所服務(wù)病友的死亡率和危象發(fā)生率都下降三分之二以上。但是，“我們現(xiàn)在累得不行，機構(gòu)活著壓力太大，可能啥時就會關(guān)門”。(謝欣)