自1997年以來(lái)，廈門市逐步構(gòu)建了一個(gè)“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化”的全民醫(yī)保體系

【開欄的話】

不忘初心，情系民生二十載。廈門作為全國(guó)第二批醫(yī)改試點(diǎn)城市，自1997年7月開始實(shí)行將公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)一并軌為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)以來(lái)，經(jīng)過(guò)二十年的發(fā)展探索，逐步構(gòu)建了一個(gè)“保障基本、覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、持續(xù)發(fā)展、管理服務(wù)一體化”的全民醫(yī)保體系?；仡?0年的發(fā)展，歷屆政府高度重視醫(yī)療保障工作，始終將解決群眾“看病難，看病貴”，減輕醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高保障水平，作為重要的民生工作來(lái)抓，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)即時(shí)結(jié)算、建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、建立健康賬戶、建設(shè)智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)等做法走在全省乃至全國(guó)前列。

在迎來(lái)醫(yī)保二十年華誕之際，按照黨中央、國(guó)務(wù)院和福建省關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體部署，廈門整合成立了市醫(yī)療保障管理局和市醫(yī)療保障基金管理中心，將原來(lái)分散在多個(gè)部門的“醫(yī)保政策制定、基金支付和監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整、藥械采購(gòu)配送、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助”等職能整合起來(lái)，力求解決“九龍治水，多頭管理”等問(wèn)題。下一步，在市委、市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)保部門將繼續(xù)健全全民醫(yī)保體系，積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，不斷增強(qiáng)醫(yī)保制度的公平性、可及性和可持續(xù)性，不斷完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，開創(chuàng)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的新篇章!

1套醫(yī)保信息系統(tǒng)

就醫(yī)結(jié)算方便快捷

通過(guò)醫(yī)(社)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)參保人員就醫(yī)即時(shí)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

建設(shè)醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺(tái)，“自助服務(wù)一體機(jī)”實(shí)現(xiàn)參保人員社保業(yè)務(wù)查詢、門診自助掛號(hào)、醫(yī)保自助結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)用金融支付等就診業(yè)務(wù)的自助受理功能。

2個(gè)基本制度

覆蓋范圍不斷擴(kuò)大

二十年來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，從原來(lái)的機(jī)關(guān)、企事業(yè)職工擴(kuò)大到城鄉(xiāng)所有人員;參保人數(shù)從原來(lái)的19.26萬(wàn)增加到現(xiàn)在的355.29萬(wàn)人(其中本市職工103.73萬(wàn)、外來(lái)員工123.35萬(wàn);城鎮(zhèn)居民7.13萬(wàn)、農(nóng)村居民40.43萬(wàn)、未成年人65.47萬(wàn)、大學(xué)生15.18萬(wàn))。

主體層次 補(bǔ)充層次 托底層次

3個(gè)保障層次滿足不同人群需求

構(gòu)建“以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充，自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助為托底”的三個(gè)層次的醫(yī)療保障體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障需求。

主體層次:職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋所有人群，參保率達(dá)98%，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障。

補(bǔ)充層次:補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)采用“政府主導(dǎo)、集體投保、商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)作”的模式，當(dāng)參保人員發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線10萬(wàn)元以上的醫(yī)療費(fèi)用，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付95%，最高賠付40萬(wàn)元;城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付80%，最高賠付35萬(wàn)元。目前，共有1.9萬(wàn)人享受了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，獲得賠付7.23億元，極大地減輕了參?；颊叩拇箢~醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，有效化解了因病致貧、因病返貧的風(fēng)險(xiǎn)。

托底層次:參保人員自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助。補(bǔ)助對(duì)象涵蓋參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的低保戶、殘疾人、五保戶、“三無(wú)”(無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)生活來(lái)源，無(wú)法定撫養(yǎng)、扶養(yǎng)、贍養(yǎng))人員，月退休金低于社平工資60%人員，以及70周歲以上的老年居民。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，上述人員自付醫(yī)療費(fèi)超過(guò)一定額度的，給予50%至70%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助1萬(wàn)元。目前，約有4.7萬(wàn)名困難參保人員享受自付醫(yī)療費(fèi)困難補(bǔ)助待遇，共支付補(bǔ)助1.81億元，極大地減輕了困難群眾的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。

【亮點(diǎn)】

2008年，“廈門模式”向全國(guó)推廣

2008年，我市在“市級(jí)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”上的做法得到人社部的肯定，被譽(yù)為“廈門模式”，向全國(guó)推廣。

市級(jí)統(tǒng)籌:1997年7月起就實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市所有轄區(qū)同步啟動(dòng)，基金統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一使用。

門診統(tǒng)籌:1997年7月起就實(shí)行門診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌，不但將門診大病，還將門診多發(fā)病、常見病、慢性病納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，覆蓋所有病種。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌:2008年7月，原由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療移交勞動(dòng)保障部門管理和經(jīng)辦，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，避免重復(fù)投資建設(shè)。

籌資機(jī)制待遇調(diào)整機(jī)制監(jiān)管機(jī)制創(chuàng)新機(jī)制

4大機(jī)制完善醫(yī)保管理體制

籌資機(jī)制:2011年，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，讓廣大百姓共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果。籌資標(biāo)準(zhǔn)從2011年的每人每年380元(其中個(gè)人繳費(fèi)80元，財(cái)政補(bǔ)助300元)提高到2017年每人每年650元(其中個(gè)人繳費(fèi)150元，財(cái)政補(bǔ)助500元)。

待遇調(diào)整機(jī)制:根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和社會(huì)發(fā)展水平調(diào)整醫(yī)保待遇，降低并統(tǒng)一住院、門診起付標(biāo)準(zhǔn)，提高報(bào)銷比例，提高最高支付限額。目前，城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民門診起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為:1000、600、200元。職工醫(yī)?？傮w報(bào)銷水平達(dá)到85%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平分別達(dá)到55%、75%以上，職工醫(yī)保總體保障水平50萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民總體保障水平45萬(wàn)元。

監(jiān)管機(jī)制:實(shí)行行政監(jiān)管、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理、年度考核、基金第三方審計(jì)、實(shí)名申報(bào)信用管理、專項(xiàng)檢查、社會(huì)監(jiān)督等多種監(jiān)管措施，保障醫(yī)?；鸢踩?。特別是2014年以來(lái)搭建“智慧醫(yī)保信息管理平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管方式由事后稽查向事前預(yù)防和事中控制轉(zhuǎn)型升級(jí)，將監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到具體的醫(yī)療服務(wù)行為，提升監(jiān)管效率，通過(guò)智能監(jiān)控嚴(yán)懲了一批“醫(yī)保耗子”。該做法得到劉延?xùn)|副總理的批示和國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦、人社部高度認(rèn)可，目前該平臺(tái)已被全國(guó)208個(gè)地市復(fù)制使用。

創(chuàng)新機(jī)制:一是2002年創(chuàng)新醫(yī)保定點(diǎn)資格專家評(píng)審制。二是2010年出臺(tái)“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)統(tǒng)籌基金報(bào)銷500元政策”，參保人員在公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的基本藥物費(fèi)、一般診療費(fèi)、常規(guī)檢查項(xiàng)目費(fèi)用，不超過(guò)500元部分，由統(tǒng)籌基金全額報(bào)銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫(yī)購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，積極引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”，推動(dòng)國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施。三是2012年在全省率先建立醫(yī)療保險(xiǎn)健康賬戶，將原來(lái)個(gè)人醫(yī)療賬戶只限于支付本人醫(yī)療費(fèi)、體檢和購(gòu)藥的功能，擴(kuò)大到可用于本人及其家庭成員之間的健康綜合保障。參保人員與父母、配偶、子女通過(guò)建立家庭醫(yī)療共濟(jì)網(wǎng)，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟(jì)，從“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。目前，健康賬戶支出14.05億元，其中家庭共濟(jì)支出1.43億元，共有53.3萬(wàn)人辦理家庭共濟(jì)網(wǎng)。四是2016年實(shí)行住院按病種分值結(jié)算，推動(dòng)復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種分值、按床日、按人頭付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的醫(yī)保支付模式。

5大舉措

助力醫(yī)改

推動(dòng)分級(jí)診療:制定差別化的醫(yī)保支付政策，拉大三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，引導(dǎo)“小病進(jìn)社區(qū)，大病到醫(yī)院”的就醫(yī)流向。

推動(dòng)家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù):2016年實(shí)行家庭醫(yī)生基層簽約服務(wù)費(fèi)120元，其中70元由醫(yī)?；鸪袚?dān)，簽約后，參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或醫(yī)保定點(diǎn)門診部就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);由家庭醫(yī)生推薦轉(zhuǎn)診的，住院醫(yī)療費(fèi)不設(shè)二次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)。

推動(dòng)公立醫(yī)院改革:2013年起，取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品加成，提高診查費(fèi)，參保人員到定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，取消藥品加成的費(fèi)用平移計(jì)入提高的診察費(fèi)中并全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷。

推動(dòng)多元化辦醫(yī)格局:支持和鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，1997年以來(lái)，只要是合法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不論公立或民營(yíng)，均可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格評(píng)審。2015年取消醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格行政審批，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本公平競(jìng)爭(zhēng)。目前，全市共有689家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，1253家定點(diǎn)零售藥店，有效滿足城鄉(xiāng)居民看病購(gòu)藥需求。

推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展:2014年積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，目前已將19家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)范圍，使入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的參保老人醫(yī)療費(fèi)和床位費(fèi)能即時(shí)刷卡結(jié)算。

6個(gè)統(tǒng)一

推動(dòng)城鄉(xiāng)一體化

統(tǒng)一管理經(jīng)辦體制:2008年7月1日將原來(lái)由衛(wèi)生部門主管、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，移交給人社部門管理和經(jīng)辦，解決了多頭管理、重復(fù)建設(shè)、重復(fù)投資問(wèn)題。

統(tǒng)一信息網(wǎng)絡(luò):建設(shè)城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，方便參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)。

統(tǒng)一基金管理:將原來(lái)分散的城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人和大學(xué)生醫(yī)保基金，歸并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，擴(kuò)大基金調(diào)劑范圍，增強(qiáng)基金的互助共濟(jì)能力。

統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn):2011年不再區(qū)別城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民、未成年人及大學(xué)生的參保身份，所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

統(tǒng)一醫(yī)保待遇:統(tǒng)一城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民在門診、住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇，完全實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)保待遇上的均等化。

統(tǒng)一醫(yī)保目錄:不再按職工和居民身份劃分醫(yī)保目錄，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。