馬茸茸母親告訴財新記者，醫(yī)院說孩子頭圍大“是正常的”，醫(yī)生同意順產(chǎn)。延壯壯則透露，“醫(yī)生檢查完拿出一張單子，問剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)，我們說能順產(chǎn)就順產(chǎn)，醫(yī)生就讓我簽字”，后來“醫(yī)生再也沒有提這個事”，直到妻子第二天上午9點左右進產(chǎn)房前，醫(yī)生檢查完都說一切正常。

那么在馬茸茸待產(chǎn)前的兩個小時里，對于馬茸茸提出的剖腹產(chǎn)要求，家屬和醫(yī)生當時又作出了什么反應?這個問題的答案撲朔迷離，院方率先將矛頭指向家屬。

根據(jù)《華商報》披露的榆林市第一醫(yī)院外科護理記錄單，有記錄顯示31日從17時50分到19時19分，產(chǎn)婦三次提出剖腹產(chǎn)的要求，第一次向醫(yī)務人員提出，由醫(yī)務人員轉(zhuǎn)告患者家屬，“家屬表示理解，拒絕手術(shù)”。

之后兩次，馬茸茸走出分娩中心，直接告知家屬做剖腹產(chǎn)的意愿。據(jù)《華商報》援引該醫(yī)院婦產(chǎn)科二病區(qū)主任霍軍偉的說法稱，家屬仍不愿意。后來醫(yī)生將馬茸茸勸回待產(chǎn)室，再次建議家屬實施剖腹產(chǎn)，但對方堅持順產(chǎn)。

榆林市第一醫(yī)院綏德院區(qū)楊姓新聞發(fā)言人對財新記者分析稱，陜北一帶生育觀念相對落后，家屬可能認為順產(chǎn)對下一代更好，或者出于經(jīng)濟狀況的原因，擔心剖宮產(chǎn)費用過高，所以不同意實施手術(shù)，而按照一般醫(yī)院的操作規(guī)程，孕婦家屬不同意就不能做手術(shù)，不然如果出現(xiàn)什么意外，家屬很可能以之前沒有同意為由，要求追究醫(yī)院責任。

據(jù)孕婦丈夫延壯壯的堂哥向財新記者介紹，馬茸茸一家住在陜西省綏德縣張家峰村，經(jīng)濟條件在村里屬于“中等水平”，“男方家里有6孔窯洞、有車”，“從事物業(yè)管理工作”，不會為了費用高而拒絕做手術(shù)。

對于醫(yī)院的說法，家屬則強烈質(zhì)疑。

在妻子馬茸茸走出分娩中心，提出做剖腹產(chǎn)的要求之后，據(jù)延壯壯自述，“我二話沒說就答應了”，是醫(yī)生“進去檢查后說馬上就該生了，不需要剖腹產(chǎn)”。馬茸茸母親也告訴財新記者，醫(yī)生說順產(chǎn)的話馬上就能生，剖腹產(chǎn)還需要再等一個小時，“我們想已經(jīng)到最后一步了，能生出來了，應該和醫(yī)生保持一致”。

按照一般醫(yī)院的操作流程，若非緊急情況，醫(yī)院建議實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，都會要求患者或家屬簽署手術(shù)知情同意書。但延壯壯堂哥對財新記者表示，從馬茸茸8月31日上午進入產(chǎn)房后，沒有見到醫(yī)生拿過任何書面文件，要求家屬就同意剖宮產(chǎn)手術(shù)簽字。

無人陪護？

另一個突出的疑問是產(chǎn)婦為何能脫離醫(yī)院的看護而自殺。馬茸茸丈夫延壯壯表示，家屬很想陪同馬茸茸進入產(chǎn)房，但不被允許，因此直到馬茸茸從醫(yī)院五樓墜落，都不知道產(chǎn)房里究竟發(fā)生了什么。

對此院方在6日凌晨發(fā)布的聲明中做出了詳細說明。

院方稱，由于產(chǎn)婦是成年人且無精神病史，因此具備完全行為能力，即便在待產(chǎn)室內(nèi)醫(yī)院也無權(quán)限制其人身自由。而一般產(chǎn)婦順產(chǎn)產(chǎn)程長達數(shù)小時，中途多數(shù)會起身在分娩中心外與家屬談話或散步助產(chǎn)。

院方還強調(diào)，事發(fā)當天，該產(chǎn)婦曾多次走出分娩中心與家屬溝通，因此其最后一次走出待產(chǎn)室時，助產(chǎn)士未料到該產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室對面的備用手術(shù)室跳樓身亡。事發(fā)時待產(chǎn)室內(nèi)共有5名產(chǎn)婦，當班助產(chǎn)士在產(chǎn)房接新生兒，二線助產(chǎn)士在待產(chǎn)室內(nèi)巡查各產(chǎn)婦產(chǎn)程進展。

對于陪護的助產(chǎn)和護理人員數(shù)量和其護理行為是否符合有關指引，院方未作出進一步說明。

2014年8月10日，湖南省湘潭縣婦幼保健院發(fā)生過一起產(chǎn)婦死亡事件。據(jù)《南方都市報》報道家屬無法接受產(chǎn)婦死亡的部分原因也在于，家人在產(chǎn)婦進入產(chǎn)房準備分娩后的很長一段時間里，對其情況都一無所知，等強行進入手術(shù)室后，發(fā)現(xiàn)里面空無一人，也沒有看到產(chǎn)婦遺體。

看起來允許丈夫或家屬進入待產(chǎn)室，似乎便于家屬理解醫(yī)院的診療行為，同時也有助于對產(chǎn)婦進行撫慰和照料，但實際情況往往比較復雜。在中國乃至世界上很多國家，關于丈夫或其他家屬是否應該被允許進入產(chǎn)房的爭論，一直持續(xù)了多年。目前大多數(shù)公立醫(yī)院還是不允許丈夫或其他家屬進入分娩區(qū)域。

無痛分娩困境

目前，關于醫(yī)院在判斷孕婦情況時，是否盡到了與醫(yī)院水平相應的診療義務，并如實告知了患者和家屬是否應當實施剖腹產(chǎn)，患者家屬和醫(yī)院仍持不同的說法，更多細節(jié)有待警方調(diào)查。也無法確定馬茸茸自殺，是否與醫(yī)院未實施剖宮產(chǎn)手術(shù)有關。

但對于剖宮產(chǎn)的適用情況，沃醫(yī)婦產(chǎn)名醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人、前北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師龔曉明對財新記者表示，“沒有絕對的(胎兒)腦袋大要剖宮產(chǎn)的標準，如果通過B超(胎兒)體重超過4500克以上，會建議剖宮產(chǎn)”。

龔曉明還表示，一般需要剖宮產(chǎn)的難產(chǎn)都算是緊急情況，遇到緊急情況時，醫(yī)生覺得有需要就實施剖宮產(chǎn)，“沒有那么多時間解釋”，也有些醫(yī)院在順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的時候，還需要再跟家屬談話、讓家屬簽字，但他認為，當緊急情況發(fā)生時往往會措手不及。

但如果是非緊急情況，產(chǎn)婦僅僅因為疼痛而想要做剖宮產(chǎn)手術(shù)呢?龔曉明認為，疼痛不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，即使在產(chǎn)婦要求的情況下，大多數(shù)醫(yī)院仍不會進行剖宮產(chǎn)。盡管從尊重產(chǎn)婦意愿和權(quán)利的角度看，應當在這種情況聽從其意見，但實踐中醫(yī)院需考慮更多因素。

財新記者發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)上常見很多母親回帖建議初產(chǎn)婦做剖宮產(chǎn)手術(shù)，認為產(chǎn)婦在麻醉效果下，能避免分娩的疼痛。但實際上麻醉效果過去之后，產(chǎn)婦仍會感覺到傷口疼痛，且已有很多醫(yī)學研究表明，在剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，產(chǎn)婦發(fā)生羊水栓塞和血栓栓塞的風險會增加，可能會傷到孩子。

在醫(yī)學界，被廣泛推薦用于減緩產(chǎn)婦疼痛的技術(shù)，其實是無痛分娩，又名分娩鎮(zhèn)痛。與剖宮產(chǎn)手術(shù)不同，分娩鎮(zhèn)痛是指在產(chǎn)婦自然生產(chǎn)過程中，利用呼吸法、水中分娩等非藥物性方法或硬膜外麻醉等藥物性方法，盡量減少產(chǎn)婦分娩時的痛苦，讓產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程積攢體力，待宮口全開時能有足夠力量完成分娩。

根據(jù)四川大學華西第二醫(yī)院產(chǎn)科主任教授劉興會2015年2月在《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》上刊發(fā)的文章，在歐美發(fā)達國家，有些國家的分娩鎮(zhèn)痛率甚至可以達到80%。但在中國，于2004年12月19日發(fā)表在《人民日報》上的一篇文章提到，中國只有約一萬名產(chǎn)婦享受到了無痛分娩的醫(yī)療服務，比例不到1%。榆林一院也不在能夠提供此項服務的醫(yī)院之列。

關于中國無痛分娩推廣受挫的原因，曾有醫(yī)生總結(jié)稱，如果做無痛分娩，需要麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦分娩過程中，持續(xù)監(jiān)護產(chǎn)婦情況，工作時間較長，勞動強度極大，很多綜合醫(yī)院不一定具有足夠的麻醉師來承擔這項工作，而且一些地區(qū)甚至沒有把無痛分娩列入醫(yī)療服務收費目錄，使得醫(yī)院無所適從。

但在馬茸茸死亡事件曝光后，其產(chǎn)前遭遇的疼痛和精神折磨，再次引起了醫(yī)學界對無痛分娩的討論。龔曉明即評論稱，應積極推進無痛分娩，“都21世紀了，何必像原始時代一樣強忍疼痛分娩”。

患者自決權(quán)

據(jù)財新記者了解，在此次榆林產(chǎn)婦馬茸茸死亡事件發(fā)生前，2007年北京市也曾發(fā)生過一起與剖宮產(chǎn)手術(shù)決策糾紛有關的孕婦死亡事件。這兩起事件都引起了法律界及公眾對患者診療決策的廣泛討論。

2007年11月，孕婦李麗云因肺炎陷入危險，處于意識模糊狀態(tài)，醫(yī)生認為應該立馬實施剖腹產(chǎn)手術(shù)。按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第33條規(guī)定，“醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字”。

但李麗云的丈夫肖志軍拒絕簽字，堅持用藥治療，最后李麗云因嚴重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。事后李麗云父母認為醫(yī)院對李麗云的死有不可推卸的責任，遂向法院提起訴訟。北京市第二中級人民法院判決稱，朝陽醫(yī)院已履行了醫(yī)療方面法律法規(guī)的要求，不構(gòu)成侵權(quán)，但應補償死者李麗云家屬10萬元。

與李麗云死亡案件相比，此次榆林孕婦之死的情況有所不同。從孕婦死亡所涉醫(yī)院、家屬的情況聲明看，孕婦馬茸茸生前曾明確要求實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，對此上海市海上律師事務所律師劉曄分析稱，孕婦既然有能力表達自己的意愿，“本人清醒的”，醫(yī)院應給予尊重，而且醫(yī)院如果也認為孕婦有必要做剖宮產(chǎn)手術(shù)，那為什么還要堅持讓家屬同意。

在2009年通過的《侵權(quán)責任法》中，第五十五條明確規(guī)定，“醫(yī)務人員在診療過程中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”;如果“不宜向患者說明”，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

對此中國政法大學證據(jù)科學研究院教授劉鑫表示，分娩手術(shù)因為胎兒是父親和母親的，需要考慮家屬的意見，但創(chuàng)傷是發(fā)生在母親身上，因此如果患者和家屬意見不一致，還是要尊重孕婦本人的意愿，“還是要聽產(chǎn)婦的”，患者本人的決定權(quán)是受法律保障的。

但現(xiàn)實情況中，很多醫(yī)院還沒有樹立尊重患者自主權(quán)的法律意識，即便醫(yī)院有法律顧問，也沒有很好地參與醫(yī)院活動，只在醫(yī)療糾紛發(fā)生后才介入。劉鑫以榆林孕婦死亡事件為例進一步分析稱，如果家屬和孕婦出現(xiàn)了不同意見，就應當讓醫(yī)院法律顧問介入，讓醫(yī)務人員了解相關法律規(guī)定，這樣便于醫(yī)務人員作出判斷，事后也能避免很多糾紛。

在劉鑫看來，很多醫(yī)院會建議產(chǎn)婦，在產(chǎn)前把決定權(quán)委托給丈夫或其他親屬，但如果孕婦已經(jīng)明確作出想要做剖宮產(chǎn)手術(shù)的意思表示，之前的“授權(quán)委托書就是無效的”，醫(yī)院若因家屬不同意而拒絕給孕婦做手術(shù)，其做法“從法律上肯定是有問題的”，違反法律對患者自主權(quán)的規(guī)定。

財新網(wǎng)記者 劉佳英 盛夢露 黃晨 實習記者 王一妃